Глава 6. ПЕЧЁНОЧНО-КЛЕТОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Печёночно-клеточная недостаточность может ос­ложнять течение почти всех заболеваний печени. Она может развиться при вирусном гепатите, цир­розах, жировой печени беременных, лекарствен­ном гепатите, передозировке некоторых препара­тов (например, парацетамола), перевязке печёноч­ной артерии вблизи печени, окклюзии печёночных вен. При изолированной окклюзии воротной вены печёночно-клеточная недостаточность не наблюда­ется. Её возникновению, особенно у больных цир­розом печени, может способствовать недостаточ­ность кровообращения, сопровождающаяся арте­риальной гипотензией.

Печёночно-клеточная недостаточность при хрони­ческом холестазе (первичный билиарный цирроз или злокачественная опухоль печени, а также острый холангит) может привести к фатальному исходу. К её диагностике при острой обструкции жёлчных путей следует подходить с осторожностью.

Хотя некоторые проявления синдрома печёночно-клеточной недостаточности при различных за­болеваниях могут отличаться, в целом его клини­ческая картина и лечение одинаковы и не зависят от этиологии. Самостоятельную проблему представ­ляет острая фульминантная печёночно-клеточная недостаточность (см. главу 8).

Постоянные морфологические признаки при этом синдроме отсутствуют; особенно важно, что при нём не всегда выявляется некроз. Следова­тельно, синдром печёночно-клеточной недостаточ­ности является скорее функциональным, чем ана­томическим. Он состоит из различных сочетаний перечисленных ниже признаков.

• Общие симптомы.

• Желтуха.

• Гипердинамический тип кровообращения и цианоз.

• Лихорадка и септицемия.

• Неврологические нарушения (печёночная эн­цефалопатия) (см. главы 7 и 8).

• Асцит (см. главу 9).

• Нарушения азотистого обмена.

• Кожные и эндокринные изменения.

• Нарушения свёртывания крови (см. главу 4).

Общие симптомы

Наиболее характерны слабость и быстрая утом­ляемость. Возможно истощение, связанное с на­рушением синтеза белка в тканях, а также с ано­рексией и неправильным режимом питания.

Желтуха

Желтуха главным образом обусловлена неспо­собностью гепатоцитов метаболизировать билиру­бин, поэтому она позволяет до некоторой степени оценивать выраженность печёночно-клеточной недостаточности.

При острой недостаточности, например обуслов­ленной вирусным гепатитом, желтуха отражает сте­пень повреждения гепатоцитов. При циррозе эта связь не столь очевидна и желтуха может быть не­значительной или отсутствовать вообще. Причиной этого является достигаемое при циррозе равнове­сие процессов некроза и регенерации в печени. По­явление желтухи свидетельствует об активном печёночно-клеточном заболевании и плохом прогно­зе. Снижение жизнеспособности эритроцитов может обусловливать дополнительный компонент разви­тия желтухи, связанный с гемолизом.

Вазодилатация и гипердинамический тип кровообращения

Эти изменения гемодинамики возможны при всех формах печёночно-клеточной недостаточнос­ти, но особенно — при декомпенсированном цир­розе [35]. Они проявляются гиперемией конечно­стей, скачущим пульсом и капиллярной пульса­цией. Периферический кровоток увеличивается, в основном за счёт кожного кровотока [24]. Усили­вается приток артериальной крови в нижние ко­нечности [6]. Увеличивается кровоток по воротной вене. Почечный кровоток, особенно перфузия кор­кового вещества, уменьшается. Увеличивается сер­дечный выброс [13, 29], что проявляется тахикар­дией, выраженным сердечным толчком, а во мно­гих случаях и систолическим шумом (рис. 6-1 и 6-2). Эти изменения в системе кровообращения только в очень редких случаях приводят к сердеч­ной недостаточности.

Артериальное давление низкое; в терминальной фазе это усугубляет нарушение функции почек. Нарушение кровотока в печени способствует раз­витию печёночной недостаточности, а снижение церебрального кровотока усугубляет нарушение психического статуса |10]. Такая артериальная ги­потензия опасна для жизни, однако попытки по­высить объём циркулирующей крови гемотрансфу­зиями или лекарственными препаратами (например, допамином) приводят только к кратковременному улучшению (см. рис. 9-13).

Периферическое сосудистое сопротивление уменьшается, как и артериовенозная разница по кислороду. При циррозе общее потребление кис­лорода организмом и оксигенация тканей снижа­ются [28]. Это связано с гипердинамическим ти­пом кровообращения и с артериовенозным шунти­рованием. Таким образом, состояние повышенной вазодилатации при печёночной недостаточности может способствовать общей гипоксии тканей.

Тонус мышц сосудов понижается; доказательством этому служит сниженная вазоконстрикция при ум­ственных нагрузках, при пробе Вальсальвы и при переходе из горизонтального положения тела в вер­тикальное |23, 24]. Поражение вегетативных нервов прогностически неблагоприятно [7]. Под влиянием сосудорасширяющих веществ, по-видимому, про­исходит раскрытие большого количества существу­ющих, но неактивных в норме артериовенозных анастомозов. Эффективный объём артериальной крови падает, поскольку дилатация артериол при­водит к увеличению артериального сосудистого объёма. В результате этого активируются симпати­ческая и ренин-ангиотензиновая системы и проис­ходит задержка натрия и воды с развитием асцита (см. главу 9). Показано, что гиперкинетический тип кровообращения во внутренних органах связан с портальной гипертензией (см. главу 10).

Вазодилататоры, принимающие участие в изме­нениях гемодинамики, точно не установлены. Ве­роятно, их несколько. Какова бы ни была их при­рода, они зависят от поражённых гепатоцитов: либо синтезируются в них, либо недостаточно инакти­вируются, либо минуют их через внутри- или вне-печёночные портосистемные шунты. Вероятно, вазодилататоры образуются в кишечнике. При циррозе повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника и портосистемное шунтиро­вание позволяют эндотоксину и цитокинам про­никать в системное русло, что, возможно, и обус­ловливает наблюдаемые изменения [21, 22].

Оксид азота ( NO ), оказывающий мощное сосу­дорасширяющее действие (рис. 6-3), может служить причиной гипердинамического кровообращения и, следовательно, развития асцита, гепаторенального синдрома (см. главу 9) и портальной гипертензии (см. главу 10) [38 j . NO синтезируется в эндотелии из L-аргинина; его действие связано с инактиваци­ей гуанилатциклазы. Активностью NO-синтетазы можно управлять; эту реакцию подавляют аналоги

Рис. 6-1. ФКГ на верхушке (а) и на основании (б) сердца при циррозе печени. Выявляются систолический шум из­гнания (М) и предсердный шум — пресистолический ритм галопа ( G ) [23].

Рис. 6-2. Сердечный выброс при циррозе печени во многих случаях повышен, но при билиарном циррозе остается нор­мальным. В норме сердечный индекс составляет в среднем 3,68±0,60 л/мин/м 3 , при циррозе печени — в среднем 5,36±1,98л/мин/м 2 f 29].

Рис. 6-3. Оксид азота ( NO ) — основной вазодилататор. Он образуется из L-аргинина с помощью фермента NО-синте­тазы. Она может быть индуцирована эндотоксином и по­давлена L - NMMA .

L-аргинина, например NG-монометил-L-аргинин ( L - NMMA ). Показано, что применение этих веществ устраняет многие сосудорасширяющие эффекты NO . У крыс с портальной гипертензией они умень­шали проявления гипердинамического кровообра­щения [19]. При циррозе печени у этих животных чувствительность к прессорному действию ингиби­торов NO повышена; их введение повышает давле­ние в воротной вене [30]. NO-синтетазу можно ин­дуцировать стимуляцией бактериальным эндоток­сином или цитокинами [26].

На кровообращение в воротной вене различные гастроинтестинальные пептиды, например вазоак­тивный интестинальный полипептид, субстанция Р и пептид, связанный с геном кальцитонина CGRP (II) [2], оказывают небольшое влияние. Глю­кагон оказывает сосудорасширяющее действие и усиливает кровоток по непарной вене у больных циррозом, но мало влияет на сердечный индекс или на гемодинамику; таким образом, он почти не оказывает воздействия на системное сосудистое сопротивление [20]. Маловероятно, чтобы он был единственным вазодилататором, вызывающим опи­санные изменения.

Простагландины ( El , E 2 и Е12) обладают сосу­дорасширяющими свойствами; показано, что при хронических заболеваниях печени в воротную вену выделяются простаноиды [40]. Возможно, они час­тично обусловливают вазодилатацию.

При циррозе реактивность артерий на эндоген­ные вазоконстрикторы снижена [27].

После трансплантации печени давление в ворот­ной вене нормализуется, однако сохранение портосистемного коллатерального кровообращения не позволяет снижаться сердечному индексу и кро­вообращению во внутренних органах [9, 11].

Печёночно-лёгочный синдром [18]

Почти в трети случаев декомпенсированного цирроза насыщение артериальной крови кислоро­дом уменьшено; у некоторых больных отмечается цианоз [32] (табл. 6-1, рис. 6-4). Вероятно, причи­ной этого является внутрилегочное шунтирование крови через микроскопические артериовенозные фистулы [12, 34]. Исследование лёгочной артерии методом инъекционных препаратов при циррозе печени выявляет значительное расширение её тон­ких периферических ветвей как в лёгочной ткани, так и в плевре, где в некоторых случаях наблюда­ются сосудистые звёздочки (рис. 6-5) [3]. Изредка артериовенозные шунты в лёгких удаётся выявить при ангиопульмонографии (рис. 6-6). При катете­ризации сердца больного циррозом печени с циа­нозом, выявлено шунтирование справа налево; при физической нагрузке насыщение артериальной

Таблица 6-1. Изменения в лёгких, осложняющие хроническое печёночно-клеточное заболевание

Гипоксия

Высокое стояние диафраг­мы

Внутрилегочное шунтиро­вание крови

Базальный ателектаз

Нарушение вентиляционно-перфузионного соот­ношения

Первичная лёгочная гипер­тензия

Портопульмональное шунтирование

Снижение уровня фактора переноса

Пятнистость лёгочного ри­сунка при рентгенографии

Плевральный выпот

крови кислородом уменьшалось с 91 до 68%. До­казать наличие таких шунтов можно при аутоп­сии, заполняя сосудистое русло лёгких желатином с контрастным веществом [3].

Расширение сосудов лёгких и артериовенозное шунтирование можно выявить при эхокардиогра­фии с контрастированием [16]. При сканировании лёгких с 99m Тc, связанным с альбумином, или при ангиопульмонографии выявляется губчатое строе­ние сосудов базальных отделов лёгких, соответству­ющее участкам инфильтрации на рентгенограммах.

Снижение диффузионной способности развива­ется при отсутствии рестриктивных нарушений вентиляции [37]. Вероятно, оно обусловлено рас­ширением мелких кровеносных сосудов лёгких, осложняющим как далеко зашедший цирроз, так и фульминантную печёночную недостаточность [3, 36, 42]. Во всех случаях выявляется снижение уров­ня фактора переноса, вероятно, связанное с утол­щением стенок мелких вен и капилляров слоем коллагена [36].

Рис. 6-4. Изменения в лёгких при печёночно-клеточной не­достаточности.

Расширение сосудов лёгких сочетается с низким сопротивлением в них, которое не изменяется при гипоксии или нагрузке [1]. Это также ведёт к на­рушению вентиляционно-перфузионного соотно­шения в лёгких [33|. Даже при сохранении вазо­констрикторной реакции лёгких на гипоксию дав­ление в лёгочной артерии на фоне гипоксии и повышения уровня диоксида углерода оказывает­ся сниженным. Показано образование портопульмональных анастомозов, но маловероятно, чтобы они влияли на уменьшение насыщения крови кис­лородом, поскольку в воротной вене содержание кислорода высокое. Кроме того, кровоток по ним, вероятно, незначителен.

Наконец, снижению функции лёгких при цир­розе печени могут способствовать высокое стояние диафрагмы (вследствие гепатомегалии или значи­тельного асцита), плевральный выпот или хрони­ческие заболевания лёгких на фоне злостного ку­рения и алкоголизма.

Симптом «барабанных палочек» выявляется ча­сто, но он не всегда связан с цианозом и увеличе­нием сердечного индекса. Обычно развиваются зат­руднение дыхания при вставании (платипноэ) и снижение оксигенации в положении стоя (ортодеоксия)|15|.

Наиболее выраженный цианоз и симптом «ба­рабанных палочек» наблюдаются при хроническом активном гепатите и длительно существующем цир­розе. При улучшении функции печени уменьша­ются как цианоз, так и тени узлов в лёгочной тка­ни на рентгенограммах грудной клетки.

Механизм этих изменений остаётся неясным. Вероятно, их вызывает вещество, расширяющее сосуды лёгких, но связано ли это с нарушением синтеза или с нарушением метаболизма в пора­жённой печени, неизвестно |14].

Связь с трансплантацией печени

При подготовке к трансплантации печени сле­дует обязательно провести исследование лёгких [14]. Необходимо выполнить рентгенографию груд­ной клетки. Следует определить РаО 2 , в положе­нии больного стоя и лёжа, чтобы выявить ортодеоксию, которая указывает на вазодилатацию в лёг­ких. Её подтверждают с помощью контрастной эхокардиографии |15|. Кроме того, вазодилатацию в лёгких можно подтвердить при сканировании с 99m 'Тc, связанным с альбумином [15|.

После трансплантации печени внутрилегочное шунтирование, особенно диффузная прекапиллярная вазодилатация, уменьшается (рис. 6-7) [39]. У детей внутрилегочное шунтирование подвергается обратному развитию в течение нескольких недель после операции 117). При крупных внутрилегочных

Рис. 6-5. Цирроз печени. На макропрепарате плевры видно расширение сосудов, напоминающее сосудистые звездочки |3|.

Рис. 6-6. Артериограмма больного циррозом печени (срез на уровне базальных отделов левого лёгкого). Артерии (А) и вены (В) чередуются, видны артериовенозный шунт (X) и образующая его крупная артериальная ветвь. Для контрас­тирования использована бариевая взвесь [3|.

Рис. 6-7. Метод элиминации инертных газов выявляет прекращение внутрилегочного шунтирования и нормализацию вентиляционно-перфузионного соотношения после трансплантации печени [5|.

артериовенозных шунтах обратное развитие наблю­дается не всегда и может потребоваться эмболиза­ция спиралью, которую следует выполнить до трансплантации [31].

Лёгочная гипертензия

Лёгочная гипертензия развивается у 2% больных с портальной гипертензией, как печёночной, так и внепеченочной [8]. При гистометрии мышечных артерий лёгких выявляются расширение и утолще­ние их стенок и иногда тромбы [25]. На аутопсии обнаруживается плексогенная лёгочная артериопатия, поражающая артерии диаметром 10—200 мкм, которую когда-то расценивали как патогномонич­ную для лёгочной гипертензии [25].

Лёгочная гипертензия может быть одним из про­явлений генерализованного гипердинамического типа кровообращения при циррозе печени. Вазо­моторные факторы кишечного происхождения че­рез портосистемные и портопульмональные колла­терали могут проникать в сосуды лёгких (рис. 6-8). Природа этих факторов не установлена, но веро­ятно участие эндотелина-1, мощного констрикто­ра лёгочных сосудов, выделение которого связано с эндотоксинемией.

Причиной гипоксемии без расширения сосудов лёгких может быть лёгочная гипертензия. Диагноз подтверждают эхокардиографией с допплеровским исследованием давления в лёгочной артерии [15]. Если оно повышено, следует произвести катете­ризацию правых отделов сердца и измерить пара­метры лёгочного кровообращения.

При трансплантации печени у больных с выра­женной лёгочной гипертензией (более 40 мм рт.ст.) в сочетании с повышением сосудистого сопротив­ления в лёгких (более 250 дин/с/см) или сниже­нием сердечного выброса возрастает риск периоперационной летальности, обусловленной острой правожелудочковой недостаточностью.

Кроме того, лёгочная гипертензия может разви­ваться вследствие множественной опухолевой мик­роэмболии сосудов лёгких при гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК) [41].

Рис. 6-8. Лёгочная гипертензия при циррозе может быть связана с портосистемным и портопульмональным шунти­рованием вазоконстрикторных веществ.

Лихорадка и септицемия

Постоянная лихорадка, обычно не превышаю­щая 38 °С, выявляется приблизительно в трети случаев декомпенсированного цирроза печени. На неё не влияют приём антибиотиков и уменьшение потребления белка. Вероятно, лихорадка связана только с поражением печени. В её развитии (по крайней мере у страдающих алкоголизмом) могут играть роль цитокины, например фактор некроза опухолей [8] (рис. 6-9). Цитокины, выделяющиеся при воспалительных реакциях, приводят к неко­торым нежелательным эффектам, в частности к ва­зодилатации, активации эндотелия и полиорган­ной недостаточности.

Печень человека стерильна, а в портальной кро­ви микроорганизмы выявляются только в редких случаях. Однако при циррозе печени бактерии, осо­бенно кишечные, могут попадать в системный кро­воток либо через дефектный печёночный фильтр, либо через портосистемные коллатерали [2].

Рис. 6-9. Анорексия, лихорадка, потеря массы тела и жиро­вая печень у больных с печёночно-клеточной недостаточ­ностью могут быть связаны с эндотоксинемией и выработ­кой цитокинов: фактора некроза опухолей (ФНО), интер­лейкинов-1 и 6 (ИЛ-1 и ИЛ-6).

При терминальной печёночно-клеточной недоста­точности часто развивается септицемия. Она обус­ловлена многими факторами: нарушением функции клеток Купффера и полиморфноядерных лейкоци­тов [3, 5], снижением содержания в сыворотке раз­личных факторов (фибронектина, опсонинов и хемоаттрактантов, в том числе компонентов каскада комплемента). Системная токсемия кишечного про­исхождения нарушает поглотительную функцию ретикулоэндотелиальной системы и, кроме того, повреждает почки [6] (см. рис. 6-9). Все эти факто­ры приводят к эпизодам бактериемии с положи­тельной гемокультурой. Особенно большое значе­ние это имеет при спонтанном бактериальном пе­ритоните, который при циррозе печени с асцитом развивается в 75% случаев (см. главу 9).

Инфекции мочевых путей у больных циррозом печени развиваются особенно часто; обычно они обусловлены грамотрицательными бактериями. Некоторое значение имеют мочевые катетеры, ос­тавляемые на длительный срок.

Пневмония особенно часто развивается у боль­ных алкоголизмом. Внебольничные инфекции обычно хорошо поддаются лечению сочетанием цефотаксима и септрина с эритромицином. Госпи­тальные инфекции протекают более тяжело; при них показаны цефалоспорины третьего поколения, например цефтаксидин. Кроме того, возможны другие инфекционные осложнения, включая лим­фангиит и эндокардит [4]. При острой печёноч­ной недостаточности инфекция развивается в 50% случаев, часто в мягких тканях, дыхательных или мочевых путях или в катетерах центральных вен [7]. Клинически она может протекать атипично, без выраженной лихорадки, без озноба и лишь с небольшим лейкоцитозом.

Как при острой, так и при хронической печё­ночной недостаточности инфекции почти в двух третях случаев вызваны грамположительными бак­териями, часто стафилококками; в трети случаев возбудителями являются грамотрицательные бак­терии [1, 7]. Они часто развиваются у больных циррозом группы С по Чайлду. Госпитальная смер­тность достигает 38%. Прогностически неблагоп­риятными признаками являются отсутствие лихо­радки, повышение уровня креатинина в сыворот­ке, значительный лейкоцитоз [1]. Рецидивирующая инфекция — грозный признак и является показа­нием к трансплантации печени.

При печёночной недостаточности проведению инвазивных процедур должна предшествовать профилактика антибиотиками. При подозрении на инфекцию парентерально назначают антибиотики широкого спектра действия.

Печёночный запах

Выдыхаемый больным воздух имеет сладкова­тый запах, слегка напоминающий запах фекалий; его можно сравнить с запахом от недавно вскры­того трупа или с мышиным запахом. Он развива­ется при тяжёлой печёночно-клеточной болезни, особенно с выраженным коллатеральным крово­обращением. Печёночный запах ( fetor hepaticus ) имеет преимущественно кишечное происхождение, по­скольку после дефекации или после изменения кишечной флоры антибиотиками широкого спек­тра действия он ослабевает. У больных с печёноч­ной комой и с печёночным запахом в моче выяв­ляется метилмеркаптан [1]. Это вещество образу­ется из метионина при подавлении нормального деметилирования повреждённой печенью и может выделяться с выдыхаемым воздухом.

При остром поражении печени печёночный за­пах, особенно распространяющийся на всю ком­нату, является неблагоприятным признаком; пос­ле его появления часто развивается кома. Он очень часто встречается при выраженном портоколлатеральном кровообращении и при этом не свиде­тельствует о столь неблагоприятном прогнозе. Если причина комы неясна, выявление печёночного за­паха может помочь диагностике.

Нарушения азотистого обмена

Обмен аммиака (см. главу 9). При печёночной не­достаточности нарушается превращение аммиака в мочевину.

Выработка мочевины снижается, но резервы си­стемы её синтеза столь велики, что уровень моче­вины в крови при печёночно-клеточной недоста­точности обычно нормальный. Его снижение мо­жет развиваться при фульминантном гепатите. Измерение максимальной скорости синтеза моче­вины позволяет надёжно оценивать функцию ге­патоцитов, но для рутинного применения этот метод слишком сложен [2].

Обмен аминокислот. Содержание аминокислот в моче почти постоянно повышено [3]. При острых и хронических заболеваниях печени отмечается сходный состав аминокислот плазмы. Одновремен­но с уровнем метионина повышается уровень аро­матических аминокислот тирозина и фенилалани­на. Концентрация трёх аминокислот с разветвлён­ной цепью — валина, изолейцина и лейцина — снижается [1]. В результате снижается соотноше­ние аминокислот с разветвлённой цепью и арома­тических аминокислот; этот процесс не зависит от наличия печёночной энцефалопатии.

Уровень альбумина в сыворотке снижается в со­ответствии с выраженностью и продолжительнос­тью печёночно-клеточной недостаточности. Белок всасывается и сохраняется, но не используется для производства сывороточного белка. Низкое содер­жание белка в сыворотке также может отражать увеличение объёма плазмы.

Уровень протромбина в плазме снижается по мере снижения уровня белка в сыворотке. Разви­вающееся при этом увеличение протромбинового времени не нормализуется после введения вита­мина К. Может наблюдаться недостаточность и других белков свертывания крови. При терминаль­ной печёночной недостаточности склонность к кровоточивости может быть выражена настолько, что кровопотери происходят даже после столь несложных процедур, как абдоминальный пара­центез (см. главу 4).

Рис. 6-10. Сосудистая звёздочка. Видны возвышение в цен­тре и расходящиеся ветви. См. также цветную иллюстрацию на с. 769.

Рис. 6-11. Схематическое изображение артериальной звёз­дочки [3].

Изменения кожи

Мисс Маффетт решила на старости лет:

«Не буду скрываться

От винных утех!»

Ладони её обрели красный цвет,

И «спайдер» на коже —

Награда за грех [1].

Сосудистые звёздочки

Синонимы: артериальные звёздочки (паучки), телеангиэктазии, звёздчатые ангиомы.

Артериальные звёздочки обнаруживаются в со­судистом бассейне верхней полой вены и только в очень редких случаях — ниже линии, соединяю­щей соски. Чаще всего они выявляются в зоне де­кольте, на лице, предплечьях и тыльной стороне кистей (рис. 6-10). Изредка их выявляют на сли­зистой оболочке полости носа, рта и глотки. Пос­ле смерти они обесцвечиваются.

Артериальная звёздочка состоит из централь­ной артериолы и расходящихся от неё многочис­ленных мелких сосудов, напоминающих ножки па­учка (рис. 6-11). Размеры её колеблются от була­вочной головки до 0,5 см в диаметре. При достаточно большом размере звёздочки можно на­блюдать или пальпировать её пульсацию, которая усиливается при надавливании на неё предмет­ным стеклом. При точечном надавливании на центральную возвышающуюся часть звёздочки она бледнеет; такая реакция свойственна артериаль­ному поражению.

При улучшении функции печени артериальные звёздочки могут исчезать, а появление новых сви­детельствует о прогрессировании заболевания. Кроме того, звёздочка может исчезать при паде­нии артериального давления вследствие шока или кровотечения. Из звёздочки может возникать про­фузное кровотечение.

В сочетании с сосудистыми звёздочками и на тех же участках тела (чаще всего на руках) может наблюдаться расширение множества хаотично рас­положенных мелких сосудов. Оно напоминает рас­положение шёлковых нитей на американских дол­ларовых банкнотах, в связи с чем этот симптом называется симптомом «денежной купюры».

Кроме того, звёздочки могут сочетаться с появ­лением при охлаждении кожи белых пятен на ру­ках и на ягодицах [3]. При рассматривании через лупу в центре каждого из этих пятен можно заме­тить формирующуюся звёздочку.

Сосудистые звёздочки наиболее часто появляют­ся при циррозе печени, в частности алкогольном. На некоторое время они могут появляться при ви­русном гепатите. Изредка их выявляют у здоровых лиц, особенно у детей. Во время беременности они появляются на 2—5-м месяце и исчезают в течение 2 мес после родов. Диагностировать болезнь печени только на основании наличия нескольких звёздочек нельзя, но появление большого количества новых звёздочек на фоне увеличения размера уже суще­ствующих требует её исключения.

Дифференциальный диагноз

Наследственные геморрагические телеангиэктазии обычно расположены в верхней части тела. Часто встречаются на слизистой оболочке полости носа, на языке, губах, нёбе, в глотке, пищеводе и желуд­ке. Нередко развиваются на ногтевом ложе, на ла­донях и пальцах. При висцеральной ангиографии их можно выявить во внутренних органах.

Телеангиэктазия — точечное образование, плос­кое или слегка возвышающееся и имеющее резко очерченные края. Она связана с одним или несколь­кими сосудами, что делает её похожей на сосудис­тую звёздочку. Её пульсацию выявить трудно.

Поражённый сосуд истончён, но в венах отме­чается гипертрофия мышечного слоя [4].

Телеангиэктазии могут сочетаться с циррозом. При первичном билиарном циррозе возможно выявление кальциноза, синдрома Рейно, склеродактилии и телеангиэктазий (CRST-синдром).

Пятна Кэмпбелла де Моргана встречаются очень часто; с возрастом их размер и количество увели­чиваются. Они ярко-красные, плоские или слегка возвышающиеся над поверхностью кожи, особен­но часто появляются на передней поверхности груд­ной клетки и живота.

Венозная звезда выявляется при повышении ве­нозного давления, обычно располагается на глав­ном притоке крупной вены. Диаметр её составля­ет 2—3 см, она не облитерируется при компрес­сии, и кровь по ней протекает от периферии к центральной собирательной вене (по сосудистой звёздочке кровь течёт в обратном направлении).

Рис. 6-12. Пальмарная эритема («печёночные ладони») у больного циррозом печени. См. также цветную иллюстра­цию на с. 769.

Венозные звёзды выявляются на тыльной стороне стоп, на голенях, спине и по нижнему краю рёбер.

Пальмарная эритема («печёночные ладони»)

При пальмарной эритеме кисти тёплые, ладони имеют ярко-красный цвет, особенно тенар, гипотенар и подушечки пальцев (рис. 6-12). Островки эритемы могут появляться у основания пальцев. Аналогичное поражение может наблюдаться на ступнях. При надавливании эритема бледнеет, но потом её цвет быстро восстанавливается. При на­давливании на ладонь предметным стеклом цвет эритемы изменяется синхронно пульсу. Возмож­ны ощущения пульсации и зуда ладоней.

Пальмарная эритема при циррозе выявляется не так часто, как сосудистые звёздочки. Несмотря на возможное сочетание, они могут появляться неза­висимо друг от друга, что затрудняет выявление общей причины.

Многие здоровые люди имеют семейное покрас­нение ладоней при отсутствии болезни печени. Сходные изменения возможны при длительно те­кущем ревматоидном артрите, при беременности, хронических лихорадочных заболеваниях, лейко­зах и тиреотоксикозе.

Белые ногти

Белые ногти вследствие непрозрачности ногте­вого ложа были выявлены у 82 из 100 больных циррозом печени и иногда при некоторых других состояниях (рис. 6-13) [2]. Кончики ногтей при­обретают розовую окраску; в тяжёлых случаях бы­вает невозможно выявить ногтевые луночки. По­ражение двустороннее, особенно ярко выражено на больших и указательных пальцах.

Рис. 6-13. Белые ногти у больного циррозом печени.

Механизм развития кожных изменений

Причина своеобразного распределения сосуди­стых звёздочек неизвестна. Возможно, верхние участки тела соприкасаются с какими-то элемен­тами, повышающими их чувствительность к соот­ветствующим эндогенным стимулам, и это приво­дит к появлению звёздочек. У детей звёздочки могут появляться на коленях; описано развитие звёздо­чек по всему телу у одного нудиста, больного цир­розом печени. Количество звёздочек не соответ­ствует выраженности гипердинамических измене­ний кровообращения, хотя при значительном повышении сердечного выброса пульсация звёз­дочек становится особенно выраженной.

Обычно сосудистые звёздочки и пальмарную эри­тему считают проявлением избытка эстрогенов. Они наблюдаются также при беременности, когда в крови повышается уровень эстрогенов. Эстрогены способ­ствуют увеличению и дилатации спиральных арте­риол эндометрия; возможно, аналогичный механизм лежит в основе возникновения кожных звёздочек [1]. Показано их развитие под действием эстроге­нов у мужчин 11], хотя при назначении этих препа­ратов по поводу рака предстательной железы сосу­дистые звёздочки образуются нечасто. Известно, что печень инактивирует эстрогены, хотя при циррозе уровень эстрадиола часто оказывается нормальным. Возможно, более важное значение имеет соотно­шение эстрогенов и андрогенов. У мужчин с цир­розом печени уровень свободного тестостерона в сыворотке снижается, а уровень эстрадиола остаёт­ся нормальным. Наиболее высокие значения соот­ношения эстрадиол/свободный тестостерон выяв­лены у мужчин, страдающих циррозом печени, у которых имелись сосудистые звёздочки [5].

Этиология остальных изменений кожи остаётся неизвестной.

Эндокринные изменения

При циррозе печени могут развиваться эндок­ринные изменения. Чаще они встречаются при алкогольном циррозе и в течение репродуктивно­го периода жизни. У мужчин происходит фемини­зация. У женщин изменения выражены меньше, они могут приводить к атрофии гонад.

Гипогонадизм

У мужчин с активным циррозом печени часто развивается снижение либидо и потенции; многие из них бесплодны. Импотенция у больных цирро­зом более выражена при алкоголизме |7]. Больные с хорошо компенсированной болезнью могут иметь большую семью.

Яички мягкие и малого размера. В некоторых случаях выявляется патология семенной жидкости.

Происходит выпадение волос в местах вторич­ного оволосения, мужчины бреются реже. У муж­чин с циррозом печени реже развивается гиперт­рофия предстательной железы |5].

Кроме того, у них отмечаются женские формы тела и женский тип оволосения лобка. Гинекома­стия особенно часто встречается у больных алко­голизмом.

У женщин нарушается овуляция. В пременопау­зе исчезают признаки женского телосложения, особенно отложение жира в молочных железах и в области таза. Обычно эти женщины бесплодны; менструации нерегулярные, скудные или отсутству­ют, но иногда могут быть обильными. В постме­нопаузе атрофия молочных желез или матки име­ет небольшое значение.

У женщин с неалкогольным заболеванием пече­ни половое поведение, либидо, частота и качество половой жизни не нарушаются [1|.

Гинекомастия, в некоторых случаях односторон­няя, встречается редко; возможно, что её частота у больных циррозом печени не отличается от таковой в контроле [6] (рис. 6-14). Общие соотношения эст­рогены/свободный тестостерон и эстрадиол/свобод­ный тестостерон при циррозе печени повышены, но их не удаётся связать с наличием гинекомастии.

Рис. 6-14. Гинекомастия у больного циррозом печени. См. также цветную иллюстрацию на с. 769.

Молочные железы могут быть болезненны. Их увеличение обусловлено гиперплазией железистой ткани [5]. Гинекомастия может развиваться у мо­лодых мужчин с хроническим активным гепати­том, но чаще она отмечается при алкогольной бо­лезни печени.

Наиболее частой причиной гинекомастии при циррозе печени является терапия спиронолакто­ном. При этом снижается уровень тестостерона и уменьшается активность печёночных рецепторов по отношению к андрогенам [10].

Связь с употреблением алкоголя

При хронических заболеваниях печени трудно выделить какие-либо особенности нарушения фун­кции по оси гипоталамус—гипофиз—гонады в за­висимости от этиологии заболевания, в частности от алкоголизма.

При алкогольном циррозе печени чаще, чем при других его типах, развивается феминизация. При однократном приёме алкоголя здоровым мужчиной в печени усиливается разрушение тестостерона.

Поглощение половых гормонов печенью зави­сит от её функции. При хроническом употребле­нии алкоголя повышается уровень глобулина, свя­зывающего половые гормоны (сексстероидсвязывающий глобулин — ССГ), поэтому уменьшаются фракция свободного тестостерона в плазме и ко­личество тестостерона, поступающего в печень [11]. Однако при неалкогольном поражении печени выявлены низкий уровень дегидроэпиандростеро­на и повышенные уровни эстрадиола и андрос-тендиона [3]. Непосредственное влияние алкоголя на яички при болезнях печени может усугублять системные проявления болезни печени. Кроме того, после приёма алкоголя в плазме повышается уровень гонадотропинов. Если больной циррозом страдает алкоголизмом, импотенция выражена сильнее [7].

Механизм

В плазме здоровых мужчин выявляются три ос­новных неконъюгированных эстрогена (эстрон, эс­традиол и эстриол). Они вырабатываются в яичках и надпочечниках, а также в тканях основных цир­кулирующих андрогенов. Наибольшей биологичес­кой активностью обладает эстрадиол. Он связыва­ется с ССГ и альбумином. Уровень биологически активной несвязанной формы при циррозе повы­шается в предельной степени, а общее содержание увеличивается только минимально. Изменения уров­ня эстрогенов в плазме являются достаточными для объяснения степени феминизации.

В печени человека содержатся рецепторы и к андрогенам, и к эстрогенам, что обусловливает её чувствительность к обеим группам гормонов [9, 15]. Степень снижения концентрации рецепторов к эстрогенам при хронических заболеваниях печени соответствует степени нарушения функции пече­ни и не зависит от типа заболевания [4]. При цир­розе чувствительность органов к половым гормо­нам может изменяться. Количество рецепторов к андрогенам в печени уменьшается, а рецепторов к эстрогенам — увеличивается [15].

Феминизация может быть связана с регенера­цией печени [16]. При частичной резекции или трансплантации печени содержание эстрогенов в сыворотке повышается, а тестостерона — снижа­ется, хотя количество рецепторов к эстрогенам увеличивается [13].

Феминизация иногда может быть первым про­явлением ГЦК [14]. Уровень эстрогенов в сыво­ротке повышен, после удаления опухоли он может нормализоваться. Показано, что опухоль функци­онирует как трофобластная ткань.

Функция оси гипоталамус—гипофиз

Уровень гонадотропинов в плазме обычно нор­мальный, хотя у некоторых больных циррозом пе­чени возможно его значительное повышение. Эти нормальные значения, несмотря на снижение ак­тивности яичек, указывают либо на первичное поражение яичек, либо на недостаточность оси гипоталамус—гипофиз. Нарушение секреции лю­теинизирующего гормона позволяет заподозрить патологию гипоталамуса, по крайней мере при алкогольной болезни печени [2].

Нарушение функции оси гипоталамус—гипофиз у некоторых женщин с неалкогольной болезнью печени может приводить к аменорее и эстроген­ной недостаточности, а также к остеопорозу [8].

Метаболизм гормонов [12]

Снижение скорости метаболизма гормонов мо­жет быть связано с уменьшением кровотока в пе­чени, с шунтированием крови внутри или в обход печени или с повышением уровня ССГ, которое ведёт к уменьшению свободной диффундирующей фракции гормонов в крови [11].

Стероидные гормоны в печени подвергаются конъюгации. Производные эстрогенов — корти­зол, тестостерон — подвергаются конъюгации с глюкуронидом или сульфатом и в таком виде вы­деляются в жёлчь или в мочу. Даже при печёночно-клеточной недостаточности этот процесс почти не изменяется. Конъюгированные гормоны, вы­деленные в жёлчь, подвергаются энтерогепатической циркуляции. При холестазе экскреция эстро­генов в жёлчь, особенно полярных конъюгатов, значительно уменьшается. Изменяется экскреция с мочой. Любое нарушение метаболизма гормонов приводит к повышению их уровня в крови. При этом нарушается нормальное равновесие между скоростью секреции и утилизации гормонов. Ме­ханизм обратной связи между уровнем гормонов в плазме и их секрецией предотвращает любые, за исключением кратковременных, повышения уров­ня гормонов в крови. Возможно, этим объясняют­ся некоторые трудности при попытках связать уро­вень гормонов в плазме и клинические проявле­ния заболеваний.

Тестостерон преобразуется в более активный метаболит — дегидротестостерон. В печени он раз­рушается, подвергается конъюгации и экскрети­руется с мочой в виде 17-оксистероидов.

Эстрогены метаболизируются и после конъюга­ции экскретируются с мочой и жёлчью.

Кортизол в основном разрушается в печени, при этом его кольцо восстанавливается до тетрагидрокортизона и затем конъюгируется с глюкуроновой кислотой (рис. 6-15).

Преднизон превращается в преднизолон.

Общее лечение

Результаты лечения одновременно и разочаровы­вают, и обнадёживают. Нарушенная архитектоника печени, например при циррозе, уже никогда не вос­станавливается. Немалое значение имеет симптома­тическое лечение. Гепатоциты сохраняют столь зна­чительную способность к регенерации, что даже с учётом сохранения патологической архитектоники можно достигнуть компенсации функции печени.

Отягощающие факторы

Любые факторы, ухудшающие функцию гепато­цитов у больных с компенсированным заболевани­ем печени, могут привести к печёночно-клеточной недостаточности. При кровотечении из желудочно-кишечного тракта или при падении артериального

Рис. 6-15. Метаболизм кортизола в печени. При печёночно-клеточной болезни затрудняется восстановление кетоновой груп­пы 4-3, но не конъюгация. Следовательно, снижается содержание 17-кетостероидов и 17-гидроксикортикоидов в моче.

давления после хирургического вмешательства может потребоваться переливание крови. Острые инфекции подлежат лечению. Если недостаточ­ность вызвана употреблением алкоголя, то приём алкоголя запрещают. Корригируют электролитные нарушения, к которым могут приводить как при­ём диуретиков, так и некоторые другие факторы, например рвота или понос.

Лечение

Постельный режим уменьшает функциональную нагрузку на печень. При остром заболевании по­стельный режим необходим; при подостром и хро­ническом течении его назначают до достижения стойкого улучшения состояния. Если через 4 нед постельного режима состояние больного не ухуд­шается, ему разрешают умеренную физическую активность.

Диета. Пища, обогащённая белком, имеет осо­бое значение при алкоголизме. Для большинства больных циррозом печени достаточно 80—100 г белка и 2500 ккал. Долю жиров в пище уменьшать не следует. Иногда наблюдается недостаточность фолиевой кислоты. Пищу следует готовить так, чтобы она возбуждала аппетит, так как при печёночно-клеточной недостаточности аппетит неустой­чив, но, если больного удаётся уговорить есть, на­блюдается выраженное клиническое улучшение.

Диета более важна для больных алкоголизмом, которые отказывались от приёма пищи, чем для лиц, не употребляющих алкоголь, которые обыч­но хорошо питаются.

Диетические добавки. Добавки метионина, холина и аминокислот не ускоряют выздоровления. При тяжёлом гепатите и циррозе печени в плазме вы­являются очень высокие уровни метионина и ци­стина. Таким образом, речь идёт скорее не о недо­статочности, а о нарушении усвоения этих веществ.

Алкоголь. При острой печёночно-клеточной не­достаточности следует полностью отказаться от приёма алкоголя в течение 6 мес — 1 года после выздоровления. Если в развитии заболевания воз­можна роль алкоголя, больному рекомендуют по возможности полную пожизненную абстиненцию. Если хроническое заболевание печени не связано с алкоголем, стакан вина или пива в день не явля­ется опасным.

Анемия. Уровень гемоглобина следует поддержи­вать выше 10 г%. Анемия может разрешиться толь­ко после восстановления функции печени.

Кортикостероиды. Преднизолон и АКТГ не вли­яют на течение цирроза. При их применении воз­можны осложнения, в том числе развитие тяжё­лых инфекций.

Половые гормоны. Гормонотерапия у мужчин с импотенцией, страдающих алкогольным циррозом печени, может привести к нормализации уровня гормонов в плазме, но нормальная половая спо­собность не восстанавливается. Большее значение, чем гормонотерапия, имеет прекращение приёма алкоголя и решение социальных проблем.

Пероральный приём тестостерона, помимо не­значительного уменьшения гинекомастии, не ока­зывает благоприятного влияния на течение алко­гольного цирроза [1]; при этом отмечается увели­чение смертности.

Седативные препараты (см. главу 18). При при­менении морфина весьма вероятно развитие комы.

Пути экскреции барбитуратов различны. Барбитураты длительного действия и с короткой цепью (барбитал, фенобарбитал) экскретируются преиму­щественно почками, в малых дозах они довольно хорошо переносятся при циррозе. Барбитураты короткого действия и с длинной цепью (напри­мер, пентобарбитал) и тиобарбитураты (например, пентотал) метаболизируются в основном печенью, и их назначения следует избегать. Применение барбитуратов следует начинать с низких доз.

Прием хлордиазепоксида (либриум) при заболе­ваниях печени может дать чрезмерный седативный эффект [2]. Метаболизм оксазепама не нарушает­ся, и при циррозе он может считаться препаратом выбора [3].

самый выгодный обмен на webmoney . Каталог авто - . Покупаем только у нас в магазине