Глава 27. ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Гнойный абсцесс печени

При гнойных абсцессах печени инфекционный агент, как правило, проникает в печень порталь­ным путём, у молодых людей такие абсцессы часто бывают осложнением острого аппендицита. Благо­даря ранней диагностике и лечению распространён­ность гнойных абсцессов печени уменьшилась. Од­нако продолжает увеличиваться частота обнару­жения абсцессов печени, развившихся на фоне обструкции и инфицирования жёлчных протоков, а также у больных более старшего возраста. Сни­жение иммунитета, наблюдающееся при СПИДе, интенсивной химиотерапии или после трансплан­тации органов, ведёт к росту распространённости абсцессов, вызванных условно-патогенными мик­роорганизмами.

В настоящее время благодаря более интенсив­ному применению сканирования и холангиогра­фии абсцессы печени диагностируются раньше. Ошибки при постановке диагноза, как правило, связаны с тем, что некоторые врачи не учитывают возможность такого заболевания.

Классификация

Абсцессы вследствие портальной пиемии

Инфекционные заболевания желудочно-кишеч­ного тракта или тазовых органов могут привести к развитию портального пилефлебита или образова­нию септических эмболов. Такие состояния могут развиться на фоне аппендицита [4], эмпиемы жёлч­ного пузыря, дивертикулита, регионарного энте­рита [19], илеита, вызванного иерсиниями [9], пер­форативной язвы желудка или толстой кишки, несостоятельности_анастомоза, панкреатита [1] или инфицированного геморроя.

У новорождённых септическое поражение пупоч­ной вены может привести к распространению ин­фекции по воротной вене с последующим разви­тием абсцессов печени.

Билиарный абсцесс

Жёлчные пути представляют собой наиболее частый источник инфекции. Любая форма обструк­ции жёлчных путей, особенно частичная, может осложниться гнойным холангитом. Как правило, наблюдаются множественные абсцессы. Причиной развития заболевания могут послужить камни в жёлчном пузыре, рак, склерозирующий холангит, врождённые аномалии жёлчных путей, особенно болезнь Кароли. Абсцесс может развиться после вмешательства на жёлчных путях, такого как вве­дение стента, устранение стриктуры [17], или вслед­ствие рефлюкса содержимого кишечника через би­лиодигестивный анастомоз [13, 18]; в этих случаях он может иметь бессимптомное течение.

Контактный абсцесс

Солитарный абсцесс печени может развиться в результате проникающего ранения печени или при прямом распространении инфекции из септичес­кого очага в прилежащих тканях, например из па­ранефрального абсцесса. Он может возникнуть пос­ле вторичного инфицирования амёбных абсцессов, метастазов, кист или внутрипеченочной гематомы. Кроме того, к формированию абсцесса могут при­вести тупые травмы печени во время дорожно-транспортных происшествий или вследствие дру­гих причин.

Прочие абсцессы

Абсцесс печени может развиться при ятроген­ных воздействиях, таких как биопсия печени, чрескожное дренирование жёлчных путей, по­вреждение или перфузия печёночной артерии. Он может сформироваться у больных гематологичес­кими заболеваниями, например лейкозами, по­лучающих химиотерапию [3]. Важную роль игра­ет наличие у больного злокачественного заболе­вания; при этом абсцесс может быть вызван грибковой инфекцией и может оказаться эффек­тивным амфотерицин [11].

Когда причина абсцесса печени не ясна, необ­ходимо учитывать возможность его развития на фоне сахарного диабета, часто при наличии газо­образующих бактерий рода Klebsiella [20].

Формирование абсцесса печени может быть свя­зано с тяжёлыми стоматологическими заболевани­ями [6].

Приблизительно у половины больных, особен­но у пожилых, не удаётся выявить явной предрас­полагающей причины.

Бактериологическая картина

При абсцессе печени наиболее часто инфекци­онный агент представлен грамотрицательными бактериями. У двух третей больных обнаружива­ется Escherichia coli. Также час) о выявляются Strepto ­ coccus faecalis , Klebsiella Spp. и Proteus vulgaris . Ре­цидивирующий гнойный холангит может быть выз­ван Salmonella typhi .

В настоящее время в развитии абсцессов печени возрастает роль анаэробных микроорганизмов.

К наиболее распространённым возбудителям от­носится и Streptococcus milleri , принадлежащий к груп­пе F по классификации Лэнсфилд, не являющийся ни истинным анаэробом, ни микроаэробом [16].

Приблизительно у половины больных, в особен­ности у получавших химиотерапию, выявляются стафилококки, которые обычно резистентны к те­рапии. У больных с абсцессом печени можно выя­вить также диплобациллу Фридлендера, Pseudomo ­ nas Spp. и Clostridium welchii .

К редким причинам абсцесса печени относятся септическая форма мелиоидоза, инфицирование Yersinia enterocolitica и Pasteurella multocida .

Источники инфекции часто бывают множе­ственными.

При исследовании абсцесс может оказаться сте­рильным, однако это обычно связано с неадекват­ной техникой культивирования микроорганизмов, особенно анаэробных, или с предшествующим применением антибиотиков.

Морфологическое исследование

В увеличенной печени можно выявить множе­ственные жёлтые абсцессы диаметром 1 см или еди­ничный абсцесс, окружённый фиброзной тканью.

В тех случаях, когда наблюдается сопутствую­щий пилефлебит, в воротной вене и её ветвях мо­гут обнаруживаться гной и тромбы (рис. 27-1). Абсцессы, как правило, формируются в правой доле печени. При этом может наблюдаться развитие перигепатита или образование спаек.

В тех случаях, когда заболевание вызвано бакте­роидами, гной имеет неприятный запах, а стенка абсцесса трудноразличима.

Если инфекция распространяется по жёлчным протокам, то можно обнаружить множественные очаги инфекции, соответствующие жёлчным про­токам.

Хронический одиночный абсцесс печени может просуществовать не менее 2 лет до момента уста­новления диагноза или смерти больного.

Маленькие гнойные абсцессы могут иметь мно­жественную локализацию, включая лёгкие, поч­ки, головной мозг и селезёнку. Прямое распро­странение инфекции из печени может привести к формированию диафрагмального абсцесса или эмпиемы плевры и абсцесса лёгкого. Распростра­нение инфекции на брюшину или абсцесс под кожу наблюдаются редко. Приблизительно у трети боль­ных обнаруживается небольшое количество асци­тической жидкости.

При гистологическом исследовании ткани пе­чени вдали от абсцесса выявляется инфекция в портальных трактах, окружённых разрозненными клетками печени, инфильтрированными полиморф­ноядерными лейкоцитами.

Клиническая картина

До появления антибиотиков клиническая карти­на абсцесса печени характеризовалась гектической

Рис. 27-1. Пилефлебит, развившийся как осложнение острого аппендицита. В пор­тальных трактах обнаруживается экссудат, свидетельствующий об остром воспалении и содержащий полиморфноядерные лейко­циты. Стенки ветвей воротной вены утол­щены, наблюдается десквамация эндотелия. Воспалительный инфильтрат проникает в прилегающую паренхиму печени, выявля­ется некроз перипортальных гепатоцитов. При посеве биоптата обнаружена Е. coli. Окраска кармином Беста, х145.

лихорадкой и болями в правом верхнем квадранте живота, часто с прострацией и шоком. В настоящее Время заболевание проявляется менее остро и со­провождается недомоганием, субфебрилитетом и тупыми болями в животе, усиливающимися при движении. Латентное течение заболевания особен­но часто встречается у пожилых больных.

Абсцесс печени нередко возникает незаметно, и может пройти по меньшей мере месяц до того, как его диагностируют. Развитие множественных абс­цессов сопровождается более выраженными систем­ными нарушениями, и причину их возникновения удаётся определить чаще. Единичные абсцессы про­текают с менее выраженной симптоматикой и час­то оказываются криптогенными. В случае субдиа­фрагмального раздражения или при плевропульмо­нальном распространении инфекции больной может жаловаться на боли в правом плече и кашель. При этом определяются увеличенная и болезненная пе­чень, болезненность при перкуссии нижних рёбер.

При хронических абсцессах пальпируется селе­зёнка. Выраженный асцит наблюдается редко. Желтуха возникает на поздних стадиях, за исклю­чением случаев гнойного холангита.

После выздоровления может развиться порталь­ная гипертензия, вызванная тромбозом воротной вены.

Методы исследования

Как правило, у больных с абсцессом печени жел­туха выражена слабо, за исключением холангиогенных абсцессов. Она чаше встречается у боль­ных с амёбным абсцессом печени.

Обычно в сыворотке крови наблюдается повы­шение активности ЩФ. СОЭ значительно повы­шена. Как правило, в крови увеличено количество полиморфноядерных лейкоцитов.

В 50% случаев в гемокультуре удается выявить возбудителей [2].

Рентгеноскопия

При рентгеноскопии можно наблюдать высокое стояние и ограничение подвижности правого ку­пола диафрагмы, деформацию её контуров и плев­ральный выпот. Томография может выявить уро­вень жидкости, свидетельствующий о наличии га­зообразующих микроорганизмов.

Локализация абсцесса

Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени по­могает отличить солидные объёмные образования от образований, содержащих жидкость (рис. 27-2).

Рис. 27-2. На эхограмме печени при гнойном абсцессе виден поражённый участок низкой плотности (А), содержа­щий эхогенный материал, представляющий собой гной и некротизированные ткани. Характерно усиление эхосигна­ла (В) за поражённым участком.*

Рис. 27-3. При КТ у больного, страдающего талассемией, после спленэктомии в правой доле печени обнаружен де­фект наполнения, помеченный маркёром (I).

Рис. 27-4. Компьютерная томограмма того же пациента, что и на рис. 27-3, во время пункции абсцесса, хирургическое вмешательство не потребовалось.

* Так называемый признак «светового пламени». — Примеч. пер.

Рис. 27-5. При КТ в нижней части правой доли печени виден большой гнойный абс­цесс с толстой стенкой и неровными кра­ями (указан стрелкой). В полости абсцес­са содержится газ.

Особенно эффективно проведение КТ-сканирования, хотя возможны ложноположительные ре­зультаты при высокой локализации абсцесса или при микроабсцессах (рис. 27-3—27-5). Сгруппированность множественных мелких абсцессов может свидетельствовать об их слиянии в одиночный абс­цесс больших размеров [8].

Для диагностики холангиогенных абсцессов ис­пользуют эндоскопическую или чрескожную холан­гиографию.

При магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявляется объёмное образование с чёткими гра­ницами низкой интенсивности на T1-взвешенных изображениях и высокой интенсивности на Т2-взвешенных изображениях. Данные МРТ неспе­цифичны и не позволяют определить билиарное или гематогенное происхождение абсцесса [14].

Из аспирированного содержимого абсцесса уда­ется высеять возбудителей в 90% случаев [2]. По­лученный материал следует культивировать в аэробных, анаэробных условиях и в среде, обога­щённой углекислым газом, для выявления Strepto ­ coccus milleri . Аспирация с помощью чрескожной пункционной иглы размера 16—22 под контролем УЗИ или КТ обычно эффективна. При необходи­мости процедуру можно повторять каждые 3—7 дней [7].

Лечение

Профилактика развития абсцессов печени зак­лючается в лечении острых инфекционных забо­леваний жёлчных путей и органов брюшной поло­сти на ранней стадии, а также в адекватном, обычно чрескожном, дренировании внутрибрюшных скоп­лений гноя с применением антибиотиков.

Только внутривенное введение антибиотиков редко оказывается эффективным, поэтому не сле­дует откладывать проведение обязательного дре­нирования. В каждом случае выбор антибиотика зависит от возбудителя.

Как только одиночный абсцесс локализован, его необходимо дренировать. Если у больного подо­зревают амебиаз, до проведения аспирации необ­ходимо назначить метронидазол [7].

В некоторых случаях для дренирования абсцес­са необходимо использовать катетер со спирально изогнутым концом, вводимый чрескожно.

При множественных абсцессах наиболее круп­ный абсцесс дренируется; абсцессы меньшего раз­мера обычно самостоятельно разрешаются на фоне терапии антибиотиками. В некоторых случаях не­обходимо проведение чрескожного дренирования каждого абсцесса.

Достаточно эффективным может оказаться изо­лированное назначение высоких доз антибиоти­ков на протяжении по меньшей мере 6 мес, осо­бенно при стрептококковой инфекции [12].

«Открытое» дренирование абсцесса проводится редко. Однако одиночный левосторонний абсцесс требует хирургического дренирования, особенно у детей [15].

Необходимо восстановить проходимость жёлч­ных путей. Как правило это достигается с помо­щью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), папиллосфинкте­ротомии и удаления камня. При необходимости в жёлчном протоке устанавливают эндопротез (см. главу 29).

Даже при адекватном лечении лихорадка может сохраняться в течение 1—2 нед |2].

Прогноз

Применение пункции абсцесса с аспирацией содержимого и антибиотикотерапии снизило ле­тальность от абсцесса печени до 16% [3]. Прогноз лучше при одиночном абсцессе правой доли пече­ни, при котором выживают 90% больных. При множественных абсцессах, поражающих всю пе­чень, особенно билиарного происхождения, про­гноз крайне неблагоприятен — выживают только 20% больных.

Прогноз ухудшается при несвоевременной по­становке диагноза, продолжительной лихорадке, множественных возбудителях, выявляемых в гемо­культуре, гипербилирубинемии, сопутствующих заболеваниях, гипоальбуминемии, плевральном выпоте и у больных пожилого возраста [10].

Другие инфекции

Лямблиоз в редких случаях приводит к образова­нию гранулём в печени и холангиту [4].

Campylobacter colitis может вызывать неспецифи­ческий острый гепатит [3].

Возбудителем болезни кошачьих царапин предпо­ложительно являются плеоморфные палочки. При этом заболевании происходит образование узелков в печени, при биопсии которых выявляются некро­тизирующиеся гранулёмы, содержащие микроорга­низмы [2]. На компьютерной томограмме в печени выявляются очаговые дефекты, а также медиасти­нальная и перипортальная лимфаденопатия [5].

Listeria monocytogenes может вызвать образование абсцессов печени [1].

Амёбный абсцесс печени

Entamoeba histolytica может существовать в веге­тативной форме и в виде цист, которые обеспечи­вают выживание микроорганизма во внешней среде и высокоинфекционны. Попав в организм, циста проходит неповреждённой через желудок и тон­кую кишку, в толстой кишке превращается в трофозоит — вегетативную форму амёбы. В толстой кишке трофозоиты внедряются в слизистую обо­лочку, вызывая образование характерных колбовидных язв. Через систему воротной вены амёбы проникают в печень. Иногда они попадают через печёночные синусоиды в системный кровоток, что приводит к образованию абсцессов в лёгких и го­ловном мозге.

Амёбы делятся и обтурируют мелкие внутрипе­ченочные ветви воротной вены, в результате чего развиваются очаговые инфаркты печени. Протео­литические ферменты амёб разрушают печёноч­ную паренхиму. В результате происходит форми­рование единичных или множественных очагов поражения разных размеров.

Обычно амёбный абсцесс достигает размеров апельсина. Наиболее часто поражается правая доля печени, чаще в передневерхней области, под диа­фрагмой. Центральная часть абсцесса представля­ет собой обширную некротизированную зону с жидким густым красно-коричневым гноем, напо­минающим анчоусный или шоколадный соус. Строго говоря, это не истинный гной, так как он образуется в результате лизиса печёночных кле­ток. В нём можно обнаружить фрагменты ткани печени. Вначале амёбный абсцесс не имеет выра­женной пиогенной капсулы, а отграничен бахром­чатой некротизированной тканью печени. Морфо­логически некротизированный участок состоит из разрушенных клеток печени, лейкоцитов, эритро­цитов, волокон соединительной ткани и остатков органических веществ. В соскобах со стенки абс­цесса можно обнаружить амёбы.

Заживление небольших поражённых участков происходит с формированием рубца, однако у бо­лее крупных абсцессов обнаруживается постоян­ная соединительнотканная капсула разной степе­ни зрелости.

При амёбном абсцессе печень поражается ло­кально, и вне области абсцесса или микроабсцес­са её ткань не нарушена.

Выздоровление больных или прогрессирование заболевания зависят от многих факторов. При этом имеют значение вирулентность возбудителя и ре­зистентность организма хозяина. В культуре пато­генные амёбы можно отличить от непатогенных по маркёрам ДНК к поверхностным антигенам [6].

Только у 10% бессимптомных носителей пато­генного штамма Entamoeba histolytica развивается инвазивный амебиаз.

Приблизительно у 20% больных с амёбным абс­цессом печени наблюдается присоединение вто­ричной инфекции. В таких случаях гной приобре­тает зеленоватую или желтоватую окраску и не­приятный запах.

Эпидемиология

Кишечный амёбиаз распространён по всему миру, в то время как печёночный амёбиаз пред­ставляет собой болезнь тропических и субтропи­ческих районов. К эндемичным регионам относятся Африка, Юго-Восточная Азия, Мексика, Венесу­эла и Колумбия.

В странах с умеренным климатом обнаружива­ется бессимптомное носительство патогенных штаммов; при этом не выявляются язвы в толстой кишке. У мужчин-гомосексуалистов амёбы часто становятся комменсалами [3].

В странах с тропическим климатом вновь при­бывшие поражаются более тяжело, чем местные жители. Плохие санитарные условия способству­ют распространению инфекции фекально-ораль­ным путём. Местные жители менее подвержены печёночному амёбиазу, чем европейцы, что, веро­ятно, связано с частичным иммунитетом к этому заболеванию, обусловленным повторяющимися контактами с возбудителем.

В настоящее время неизвестны причины возник­новения латентного периода между кишечными и печёночными проявлениями заболевания.

Клиническая картина

Необходимо учитывать пребывание больного в странах с тропическим или субтропическим кли­матом или заболевания, перенесённые там же. У больных печёночным амебиазом только в 10% слу­чаев выявляется амёбная дизентерия и в 15% — цисты в кале. Дизентерия в анамнезе встречается редко. Отмечены случаи возникновения печёноч­ного амебиаза через длительный (до 30 лет) про­межуток времени после первичной кишечной ин­фекции. Наиболее часто заболевание наблюдается у молодых мужчин в возрасте от 28 до 50 лет. Мно­жественные абсцессы чаще наблюдаются в таких странах, как Мексика и Тайвань.

Как правило, заболевание начинается подостро, причём такая симптоматика может продолжаться до 6 мес. Реже начало может быть острым, с озно­бом и потливостью в течение менее 10 дней. Ли­хорадка может быть интермиттирующей, ремитти­рующей или даже может отсутствовать до тех пор, пока не произойдет вторичное инфицирование абсцесса. В редких случаях температура тела пре­вышает 40 °С. При глубоком расположении абс­цессов у больного может наблюдаться только ли­хорадка без признаков поражения печени.

Желтуха нехарактерна и слабо выражена. В ре­зультате сдавления жёлчного протока большими и множественными абсцессами первым проявлени­ем болезни может быть желтуха.

Общее состояние больных нарушено, отмечает­ся специфическая желтоватая окраска кожи, на­поминающая побледневший загар.

В области печени может возникнуть тупая боль. которая позднее становится острой и стреляющей. При расположении абсцесса около диафрагмы у больного могут возникать отражённые боли в пле­че, усиливающиеся при глубоком вдохе или каш­ле. Боль усиливается при приёме алкоголя и при изменении положения тела. Больные занимают вынужденное положение, наклоняясь влево, так как при этом увеличиваются межрёберные проме­жутки справа и уменьшается натяжение капсулы печени. Боль усиливается по ночам.

При обследовании больного может быть видно опухолевидное образование в эпигастральной об­ласти или выбухание межрёберных промежутков. Почти во всех случаях отмечается болезненность при пальпации края печени или при перкуссии нижних рёбер справа. Селезёнка не увеличена.

В лёгких могут обнаруживаться уплотнение в правой нижней доле, плеврит или выпот в плев­ральную полость. Плевральная жидкость может быть окрашена кровью.

При исследовании кала цисты и вегетативные формы амёб обнаруживаются редко.

Серологические исследования

Результаты серологических реакций остаются положительными в течение некоторого времени после клинического выздоровления. Если резуль­таты серологических реакций отрицательны, на­личие амёбного абсцесса печени маловероятно [5]. При обследовании населения чувствитель­ной и ценной является реакция непрямой гемаг­глютинации.

Биохимические исследования

При хроническом течении заболевания актив­ность ЩФ приблизительно в 2 раза выше нормы. Повышение активности трансаминаз наблюдается только у больных с острым заболеванием или тя­жёлыми осложнениями. Для амёбного абсцесса пе­чени нехарактерно повышение уровня билирубина в сыворотке, за исключением случаев суперинфек­ции или прорыва абсцесса в брюшную полость.

Визуализационные методы исследования

При рентгеноскопии грудной клетки можно об­наружить высокое стояние правого купола диаф­рагмы, облитерацию реберно-диафрагмального и кардиодиафрагмального синусов спайками, плев­ральный выпот или правостороннюю нижнедоле­вую пневмонию. Могут наблюдаться перпендику­лярные спайки, проходящие от диафрагмы к ос­нованию лёгкого. Расположенный латерально в правой доле печени абсцесс может привести к рас­ширению межрёберных промежутков. О наличии абсцесса, находящегося в центре или в передней части правой доли печени, судить, как правило, трудно. Может наблюдаться увеличение тени пе­чени с высоким стоянием и уменьшением подвиж­ности правого купола диафрагмы (рис. 27-6). Обыч­но абсцесс вызывает образование вздутия в перед­немедиальной части правого купола диафрагмы.

Об абсцессе левой доли печени может свидетель­ствовать серповидная деформация малой кривиз­ны желудка.

Наиболее информативным методом диагности­ки, динамического контроля абсцесса печени яв­ляется УЗИ (рис. 27-7) [9]. При КТ абсцесс имеет неровные края и более низкую плотность, чем ок­ружающие ткани печени. КТ представляет собой более чувствительный метод, чем УЗИ, для диа­гностики мелких абсцессов и особенно полезен для выявления внепеченочных поражений, например лёгких [7]. Для диагностики и последующею конт­роля эффективности лечения можно использовать

Рис. 27-6. Амёбный абсцесс печени. Заметно увеличение высоты стояния правого купола диафрагмы с реакцией в лёгком.

Рис. 27-7. Амёбный абсцесс печени. При УЗИ виден амёбный абсцесс (1) печени (2), лежащий позади диафрагмы (3). Видна передняя брюшная стенка (4). а — эхограмма, б — схема.

МРТ [2]. Уже через 4 дня после начала терапии можно наблюдать разжижение содержимого поло­сти абсцесса [2].

При артериографии выявляется аваскулярное объёмное образование с нарушением нормального сосудистого рисунка печени.

Диагностические критерии

1. Пребывание в эндемичном регионе в анамнезе.

2. Увеличенная болезненная печень у молодого мужчины.

3. Эффективность применения метронидазола.

4. При небольшой длительности заболевания — лейкоцитоз и анемия (при длительном течении за­болевания лейкоцитоз и анемия менее выражены).

5. Признаки абсцесса печени на рентгенограм­мах, выполненных в переднезадней и боковой про­екциях грудной клетки.

6. Дефект наполнения при сканировании.

7. Положительная реакция непрямой гемагглю­тинации.

Осложнения

В двух третях случаев амёбный абсцесс печени осложняется прорывом в брюшную полость и в одной трети — в грудную полость [4].

Прорыв абсцесса в плевральную полость и лёг­кое ведёт к развитию эмпиемы, гепатобронхиального свища или абсцесса лёгкого. Больные отхар­кивают гной, у них развиваются пневмония, абс­цесс лёгкого или обнаруживается плевральный выпот.

Амёбный абсцесс левой доли печени может ос­ложниться прорывом в полость перикарда.

Прорыв абсцесса в брюшную полость ведёт к развитию острого перитонита. При этом, если боль­ной выживает, отдалённые результаты хорошие. Абсцесс левой доли может перфорировать сальни­ковую сумку.

В редких случаях наблюдается прорыв абсцесса в воротную вену, жёлчный проток или желудоч­но-кишечный тракт.

Присоединение вторичной инфекции можно за­подозрить, если у больного отмечаются резко вы­раженная слабость, а также значительная лихорадка и лейкоцитоз. В таких случаях при аспирации по­лучают желтоватый, часто зловонный гной, при посеве удаётся выделить возбудителя.

Лечение

Метронидазол, назначаемый по 750 мг 3 раза в сутки в течение 5—10 дней, при лечении амёбного абсцесса печени является препаратом выбора и эффективен в 95% случаев. Возможно внутривен­ное введение метронидазола. Температура тела нормализуется в течение 3—5 сут [1]. Неудовлет­ворительные результаты лечения могут быть свя­заны с персистированием амёб в кишечнике, ле­карственной резистентностью или неадекватной абсорбцией препарата.

Время, необходимое для исчезновения абсцес­са, зависит от размеров последнего и колеблется от 10 до 300 дней [9].

Контролируемые исследования не выявили пре­имуществ применения метронидазола в сочетании с аспирацией перед лечением одним метронида­золом [8].

Необходимость аспирации может возникнуть при очень больших размерах абсцесса или при отсут­ствии ответа на применение метронидазола в течение 5 сут. Её следует производить под контро­лем УЗИ или КТ. Игла должна быть по меньшей мере 10 см длиной, диаметром 1-2 мм и с подо­гнанным стилетом. Если у больного имеется на­пряжённый абсцесс и левой доли печени, вероят­ность прорыва которого в брюшную полость вели­ка, необходимо произвести аспирацию. Смертность от амёбного абсцесса печени должна быть сведена к нулю 111.

Для того чтобы воздействовать на амёбы, пер­систирующие в кишечнике, необходим курс лече­ния амёбоцидными препаратами, действующими только в просвете кишечника, такими как фуроата дилоксанид (по 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней) или йодохинол (по 650 мг 3 раза в сутки в течение 20 дней).

Туберкулёз печени

Абдоминальную форму туберкулёза можно за­подозрить у эмигрантов из стран третьего мира; распространённость его увеличивается среди боль­ных СПИДом [61.

Туберкулёз печени может оказаться проявлени­ем милиарного туберкулёза или представлять собой локальную форму туберкулёза без явных внепече­ночных проявлений [5]. В редких случаях туберку­лёз печени может вызвать развитие фульминант­ной печёночной недостаточности [7|.

Основная форма туберкулёзного поражения пе­чени — гранулёма (рис. 27-8) — часто наблюдает­ся как при лёгочной, так и при нелёгочной форме заболевания (см. главу 26). Заживление гранулё­мы, как правило, происходит без образования руб­цовой ткани, однако иногда наблюдаются очаго­вый фиброз и кальцификация.

В редких случаях наблюдается образование псев­доопухолевых туберкулом печени |1| без призна­ков внепеченочного туберкулёза |3]. Туберкуломы могут быть множественными и представляют со­бой белые неоднородные казеозные массы, окру­жённые фиброзной капсулой (рис. 27-9). Иногда

Рис. 27-8. Милиарный туберкулёз. Подвергающаяся творо­жистому некрозу гранулёма содержит лимфоциты, эпите­лиальные клетки и многочисленные гигантские клетки (ука­заны стрелкой). Виден казеозный некроз в центре гранулё­мы. См. цветную иллюстрацию на с. 786.

Рис. 27-9. Туберкулёз с поражением печени и селезёнки. При КТ в печени и селезёнке видны рассеянные дефекты наполнения. При аспирации получены кислотоустойчивые бактерии, посев на микобактерии дал положительные ре­зультаты.

их трудно отличить невооружённым глазом от оча­гов поражения при болезни Ходжкина (лимфогра­нулематозе), вторичном раке печени или актиномикозе. В некоторых случаях некротизированные участки кальцифицируются.

Крайне редко наблюдается туберкулёзный холан­гит, вызванный попаданием казеозных масс из портальных трактов в жёлчные протоки.

Стриктура жёлчных путей представляет собой редкое осложнение [4].

Туберкулёзный пилефлебит развивается в резуль­тате прорыва казеозных масс в воротную вену. Как правило, он быстро приводит к летальному исхо­ду, хотя иногда может быть причиной развития хро­нической портальной гипертензии |10].

Туберкулёзное поражение лимфатических узлов в воротах печени в редких случаях может привести к стриктуре жёлчных протоков.

Клиническая картина

Клинические проявления туберкулёза печени могут быть скудными или отсутствовать. Заболе­вание может проявиться в виде лихорадки неяс­ного генеза. Желтуха возникает при тяжёлом течении милиарного туберкулёза, особенно у пред­ставителей рас, чувствительных к этому заболе­ванию. В редких случаях множественные казеоз­ные гранулёмы приводят к массивной гепато­спленомегалии и смерти больного от печёночной недостаточности [7].

Биохимические показатели

В сыворотке крови могут наблюдаться сниже­ние отношения альбумин/глобулины и диспропор­циональное повышение активности ЩФ. Гипер­глобулинемия отражает наличие хронической ин­фекции и печёночных гранулём.

Диагностика

Диагностировать туберкулёз печени трудно. Туберкуломы в печени и селезёнке трудно отдифференцировать от лимфом. Важная роль в диагностике принадлежит биопсии печени. Показаниями к ней служат лихорадка неясного генеза и уменьшение массы тела, сопровождающиеся гепатомегалией или гепатоспленомегалией. Полученный материал ок­рашивают для выявления кислотоустойчивых бак­терий и культивируют. Положительный результат наблюдается приблизительно в 50% случаев.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости можно обнаружить печёночные петрификаты. Они могут быть множественными и сливающимися между собой в виде туберкуломы, дискретными, рассеянными, одинакового размера или больши­ми обызвествленными, прилегающими к стенози­рованной части общего жёлчного протока [8].

При КТ выявляют дольчатое образование или множественные дефекты наполнения в печени и селезёнке (рис. 27-9).

Внепеченочные признаки туберкулёза могут не обнаруживаться.

Лечение туберкулёза печени такое же, как при гематогенном туберкулёзе, и весьма эффективно.

Поражение печени при внепеченочном туберкулёзе

Хронический туберкулёз может осложниться амилоидозом печени. Жировая дистрофия печени может быть вызвана истощением и токсемией. После окончания лечения может развиться лекар­ственная желтуха, особенно при применении изо­ниазида, рифампицина и пиразинамида.

Другие микобактерии

Атипичные микобактерии могут вызвать грану­лематозный гепатит, особенно при СПИДе (см. главу 26). Гранулематозный гепатит, вызванный Mycobacterium scrofulaceum , характеризуется повы­шением активности ЩФ, повышенной утомляе­мостью и субфебрилитетом. Микроорганизмы вы­деляют при посеве биоптата печени [9].

Актиномикоз печени

Поражение печени, вызванное Actinomyces Israeli , представляет собой следствие актиномикоза кишеч­ника, особенно слепой кишки и аппендикса. Ин­фекция распространяется контактным путём или, чаще, через воротную вену, однако поражение пе­чени может быть и первичным. Очаги поражения выглядят как серовато-белые массы больших раз­меров, внешне напоминающие метастазы злока­чественной опухоли; они размягчаются с образо­ванием скоплений гнойной полости, разделённой волокнами соединительной ткани, и становятся похожими на пчелиные соты. Печень спаивается с окружающими органами и брюшной стенкой с образованием свищей. Поражённые участки содер­жат характерные «серные» гранулы, состоящие из ветвящихся волокон с эозинофильными булавовидными концами.

Клиническая картина

У больного наблюдаются интоксикация, лихо­радка, потливость, анемия и истощение. Опреде­ляется локальное, иногда неравномерное увеличе­ние печени с болезненностью при пальпации од­ной или обеих долей. Кожа над напряжённым абсцессом перед прорывом имеет тёмный синева­то-багровый оттенок. Развиваются множественные неравномерные свищевые ходы. Подобные свищи могут развиться в илеоцекальной области или в грудной клетке при плевропульмональном распро­странении инфекции.

Диагноз

На этапе образования свища диагноз становит­ся очевидным, поскольку из гноя можно выделить возбудителей. Если до наступления этой стадии возникает подозрение на актиномикоз печени, проводят чрескожную пункционную биопсию пе­чени, с помощью которой можно получить «сер­ные» гранулы с возбудителем [1].

На ранних стадиях развития заболевания наблю­дается лихорадка, сопровождающаяся гепатоспле­номегалией, анемией и неспецифическими ин­фильтратами в печени [2]. Могут пройти месяцы до обнаружения множественных абсцессов пече­ни, часто при УЗИ или КТ [3]. Положительные результаты можно получить при выращивании ге­мокультуры в анаэробной среде.

Лечение

При актиномикозе печени необходимо внутривен­ное введение больших доз пенициллина. При па­рентеральном введении пенициллин плохо прони­кает в абсцесс из-за толстой фиброзной капсулы.

Другие грибковые инфекции

Как правило, грибковое поражение печени раз­вивается на фоне иммунодефицита, включая СПИД, острый лейкоз [6], рак [10] и состояние после трансплантации печени.

Печень вовлекается в патологический процесс наряду с другими органами, особенно почками, селезёнкой, сердцем, лёгкими и головным мозгом. При этом показанием к проведению пункционной биопсии печени служат лихорадка с повышением активности сывороточных трансаминаз или ЩФ.

На эхограмме наблюдаются множественные эхо­сигналы низкой амплитуды в печени и селезёнке, часто мишеневидные («бычий глаз») [8]. При КТ выявляются множественные неусиленные очаги поражения низкой плотности [6]. Результаты ска­нирования не являются диагностическими.

При морфологическом исследовании обычно обнаруживают гранулёматоз, возбудителя можно идентифицировать при соответствующих методах окраски и культивирования для подбора адекват­ной противогрибковой терапии [4, 5].

Кандидоз. При аутопсии поражение печени об­наруживают у трёх четвертей больных с диссеми­нированным кандидозом, вызванным Candida аlbi cans [5]. Морфологически наиболее часто в печени выявляют гранулёмы и микроабсцессы. В печени можно выявить грибы рода Candida [2]. Для лече­ния применяют флуконазол.

У больных с иммунодефицитом может развить­ся диссеминированный аспергиллёз, сопровождаю­щийся дыхательной, почечной или печёночной недостаточностью [7].

Криптококкоз печени обычно развивается у боль­ных со сниженным иммунитетом, однако иногда он может наблюдаться и у практически здоровых людей. При этом в биоптате печени обнаружива­ются гранулёмы с дрожжевыми клетками.

Клиническая картина может напоминать тако­вую при склерозирующем холангите, из жёлчи можно выделить возбудителя (см. главу 15).

При диссеминированном кокцидиомикозе мо­жет наблюдаться поражение печени, для диагнос­тики которого необходима биопсия печени [3]. хи. В настоящее время сифилис очень редко явля­ется причиной желтухи новорождённых.

У детей более старшего возраста, у которых в неонатальном периоде не отмечалось яркой кар­тины врождённого сифилиса, может наблюдаться гумма в печени.

Для подтверждения диагноза проводится серо­логическое исследование, результаты которого при врождённом сифилисе всегда положительны. Для диагностики и контроля эффективности лечения производится пункционная биопсия печени.

Вторичный сифилис

При вторичном сифилисе в период септицемии спирохеты проникают в печень с образованием ми­лиарных гранулём [1].

При этом у 50% больных наблюдается повыше­ние активности сывороточных ферментов [3]. Кли­нически выраженный гепатит встречается редко. Однако в некоторых случаях наблюдается картина тяжёлой холестатической желтухи [2].

Серологические реакции положительны. Уровень ЩФ повышен. Наблюдается положительная реак­ция на флюоресцирующие антимитохондриальные m ) -антитела к кардиолипину, которые исчезают по мере выздоровления [2].

При гистологическом исследовании в печени выявляют неспецифические изменения, представ­ленные умеренно выраженной инфильтрацией полиморфноядерными клетками и лимфоцитами, изменениями гепатоцитов, однако при этом холе­стаз отсутствует или выражен слабо, за исключе­нием больных с тяжёлой клинической картиной холестаза [2]. Могут наблюдаться некрозы в пор­тальной и центральной зонах (рис. 27-10). Иногда при соответствующей окраске в биоптате печени можно выделить спирохеты.

Третичный сифилис

При третичном сифилисе в печени образуются одиночные или множественные сифилитические гуммы. Обычно они располагаются в правой доле печени. Сифилитическая гумма состоит из казеоз­ной массы, окружённой фиброзной капсулой, от которой интерстициально распространяется фиб­розная ткань. Заживление сопровождается обра­зованием глубоких рубцов и крупных долек (доль­чатая печень). В остальном архитектоника печени не страдает, в связи с чем эти изменения нельзя считать истинным циррозом.

Как правило, сифилитические гуммы в печени обнаруживают случайно при лапаротомии или аутопсии. В некоторых случаях при увеличенной узловатой печени могут быть ошибочно диагнос

Рис. 27-10. Гистологический препарат печени больного, страдающего вторичным сифилисом. Портальные тракты и синусо­иды инфильтрированы мононуклеарными клетками. Окраска гематоксилином и эозином, х160.

тированы цирроз или метастазы в печень. Показа­тели функциональных проб печени не помогают в диагностике, а положительные серологические ре­акции не являются достаточным доказательством сифилитического поражения печени. Поэтому не­обходимо морфологическое подтверждение диа­гноза при аспирационной биопсии доступных оча­гов поражения. Адекватная пенициллинотерапия в течение длительного времени приводит к умень­шению размеров поражения.

Желтуха как осложнение пенициллинотерапии

В редких случаях у больных наблюдается идио­синкразия к пенициллину. В таких случаях при­близительно через 9 сут после начала лечения воз­никают желтуха, озноб, лихорадка, часто сопровож­дающиеся сыпью (эритема Милиана). Это одно из проявлений реакции Герксгеймера. Механизм воз­никновения желтухи точно не установлен.

Лептоспироз

В 1886 г. Вейль описал заболевание, характери­зующееся выраженной слабостью, лихорадкой, желтухой, поражением почек и геморрагическим синдромом [4]. Как было показано позднее, за­болевание вызывается Leptospirae icterohaemorrhagiae и переносится крысами. Позже была уста­новлена связь между другими лептоспирами и заболеваниями человека, не имевшими опреде­лённой клинической картины, которые были на­званы лептоспирозом.

С помощью сравнения гомологичных пар ДНК было выделено восемь генетических групп пато­генных лептоспир.

Болезнь Вейля

Эпидемиология

Заражённые крысы постоянно выделяют с мо­чой живых лептоспир, которые способны в тече­ние месяцев выживать в прудах, каналах или сы­рой почве. Заражение людей происходит при купании в инфицированной воде или при профес­сиональных контактах с крысами-носителями. В связи с этим лептоспироз наиболее распространён среди взрослых мужчин, особенно среди сельско­хозяйственных рабочих, ассенизаторов, шахтёров. солдат и рыболовов.

Морфологические признаки

В основе заболевания лежит поражение клеточ­ных мембран мелких кровеносных сосудов.

В печени [1] обнаруживают минимальные очаго­вые некрозы. Диссоциация клеток, вероятно, пред­ставляет собой посмертные изменения. Некроз зоны 3 отсутствует. Наблюдается активная регене­рация гепатоцитов, определяемая нарастанием количества митозов и полиплоидных клеток не­пропорционально степени повреждения клеток. Увеличенные клетки Купффера содержат остатки лептоспир.

У больных с выраженной желтухой заметны пе­рипортальная лейкоцитарная инфильтрация и жёлчные тромбы в зоне 3. Гистологические изме­нения не соответствуют тяжести желтухи. В исхо­де заболевания не наблюдается развитие цирроза.

В почках выявляют тубулярный некроз. В ске­летной мускулатуре обнаруживаются точечные кро­воизлияния и очаговые некрозы мышечных воло­кон. Могут наблюдаться кровоизлияния во все оболочки сердца.

Кровоизлияния в различные органы и ткани, осо­бенно в кожу и лёгкие, связаны с повреждением капилляров и тромбоцитопенией.

Развитие желтухи связано со многими причи­нами. Она обусловлена нарушением функции ге­патоцитов и усиливается при почечной недоста­точности и связанном с ней нарушении выведе­ния билирубина с мочой. Кровоизлияния в ткани и внутрисосудистый гемолиз увеличивают поступ­ление билирубина в печень. В патогенезе желтухи участвует и артериальная гипотензия, ведущая к уменьшению печёночного кровотока.

Развитие уремии связано с отложением пигмен­та в канальцах, прямым действием спирохет на почки и уменьшением почечного кровотока.

Клиническая картина (рис. 27-11)

Клинические проявления болезни Вейля непа­тогномоничны для данного заболевания, поэтому его трудно диагностировать. Наибольшее количе­ство случаев этой болезни приходится на конец лета и осень. Инкубационный период колеблется от 6 до 15 дней. Длительность септицемической стадии заболевания составляет около 7 дней, токсичес­кой — приблизительно столько же; период выздо­ровления начинается на 3-й неделе болезни.

Для септицемической стадии характерно нали­чие спирохет в циркулирующей крови.

Рис. 27-11. Течение болезни Вейля.

Заболевание начинается остро со слабости, вы­раженной лихорадки и вечернего озноба. Темпе­ратура тела быстро повышается до 39,5—40,5 °С и литически снижается в течение 3—10 сут.

Боли в животе, тошнота и рвота могут имитиро­вать картину острого живота. Характерны сильные мышечные боли, особенно в мышцах спины и в икроножных мышцах.

О вовлечении в патологический процесс цент­ральной нервной системы свидетельствуют силь­ная головная боль, спутанность сознания и иног­да менингизм. Анализ спинномозговой жидкости подтверждает наличие менингеальной инфекции: обнаруживаются повышение уровня белка и лей­коцитоз. Инфекция ведёт к увеличению проница­емости оболочек мозга для жёлчных пигментов, поэтому в тех случаях, когда у больного развилась желтуха, наблюдается ксантохромия спинномозго­вой жидкости.

Характерна гиперемия конъюнктивы.

Наблюдается склонность к геморрагическим яв­лениям, особенно при тяжёлом течении заболева­ния. При этом могут наблюдаться кровотечения из носа, кишечника и лёгких, а также появление на коже петехий и экхимозов.

У 40% больных развивается пневмония, сопро­вождающаяся кашлем, фарингитом и хрипами в лёгких.

У 80% больных между 4-м и 7-м днём болезни появляется желтуха, свидетельствующая о небла­гоприятном исходе; при отсутствии желтухи леп­тоспироз никогда не приводит к летальному исхо­ду. При этом наблюдается увеличение печени, но не селезёнки.

В моче обнаруживают альбумин и жёлчные пиг­менты. Кал не обесцвечен.

В крови отмечается лейкоцитоз до 10,0—30,0•10 9 /мм 3 с относительным увеличением количества поли­морфноядерных клеток. Может выявляться глубо­кая тромбоцитопения.

Токсическая, или иммунная, стадия заболевания начинается на 2-й неделе. Для неё характерна нор­мализация температуры тела, но без признаков улучшения состояния больного. Желтуха усилива­ется, прогрессирует поражение почек и миокарда. Сохраняются альбуминурия и повышение уровня мочевины в крови; олигурия может перейти в ану­рию. Смерть может наступить от почечной недо­статочности. Заметное повышение уровня креатининфосфокиназы отражает развитие миозита.

Дилатация сердца и снижение артериального давления сопровождаются крайней слабостью. При этом могут наблюдаться транзиторные нарушения ритма сердца, на ЭКГ обнаруживается удлинение интервалов P R или Q T с изменением зубца Т. Смерть может наступить от недостаточности кро­вообращения.

На этой стадии заболевания в моче обнаружива­ют лептоспиры, а в сыворотке крови — нараста­ние титра антител к ним.

Период выздоровления начинается с 3-й недели болезни. Об улучшении состояния больного сви­детельствуют прояснение сознания, уменьшение выраженности желтухи, повышение артериально­го давления и увеличение объёма мочи со сниже­нием уровня мочевины в крови. Альбуминурия исчезает медленно. При этом заболевании не на­блюдается стойкого поражения печени и почек.

На 3-й неделе заболевания может наблюдаться подъём температуры тела (см. рис. 27-11), сопро­вождающийся мышечными болями. Такие реци­дивы наблюдаются у 20% больных.

Степень тяжести лептоспироза может варьиро­вать в широких пределах, начиная от лёгкой фор­мы, которая клинически неотличима от гриппа, до истощающего фатального заболевания, сопро­вождающегося анурией.

Методы исследования

На 1-й неделе заболевания спирохеты обнаружи­вают в крови. К концу 1-й недели по мере повыше­ния титра антител обнаружить их труднее. В более поздние сроки лептоспиры определяются в моче.

Диагностика на 1-й неделе заболевания

1. Спирохеты выявляются при микроскопии в тёмном поле; для этого используют толстый сухой мазок крови, который окрашивают на спирохеты.

2. Выполняют посев крови, однако результаты могут быть получены только через несколько дней.

3. Серологические тесты заключаются в количе­ственном определении антител острой фазы и на­растания титров антител в дальнейшем.

4. Количество лейкоцитов увеличено, что позво­ляет отличить лептоспироз от вирусного гепатита.

5. Кровь больного вводят интраперитонеально морским свинкам, у которых через несколько дней развиваются желтуха и лихорадка, спирохеты об­наруживают в печени и других тканях.

Диагностика после 1-й недели

Лептоспиры можно обнаружить в моче от 10-го до 20-го дня заболевания. Заражение морских сви­нок может дать положительный результат, однако следует учитывать, что находящийся в моче возбу­дитель не всегда жизнеспособен.

Антитела появляются после 1-й недели и дости­гают максимального уровня на 4-й неделе. Они могут сохраняться в течение нескольких лет.

Для ускоренной серодиагностики успешно ис­пользуют иммуноферментный метод определения специфических иммуноглобулинов класса М [2].

Реакция агглютинации с лептоспирозным анти­геном обычно положительная, диагностический титр составляет 1:300 и выше. В реакции микроагглюти­нации используется взвесь тестируемых антигенов, представляющих все распространённые серотипы.

Аспирационная биопсия печени. Несмотря на воз­можность кровотечения, биопсию производить необходимо. При этом гистологические изменения неспецифичны для лептоспироза, однако Достаточ­но отличаются от таковых при остром вирусном гепатите. Часть полученного при биопсии матери­ала можно использовать для посева.

Функциональные показатели печени не имеют диа­гностического значения. Отмечается повышение уровня билирубина в сыворотке, а также неболь­шое повышение активности ЩФ и трансаминаз.

Дифференциальный диагноз

На ранней стадии болезнь Вейля можно оши­бочно принять за септицемическую бактериальную инфекцию или сыпной тиф. При появлении жел­тухи необходимо исключить вирусный гепатит (табл. 27-1). Важные диагностические признаки бо­лезни Вейля — внезапное начало и альбуминурия.

Вызванную спирохетами желтуху можно диаг­ностировать чаще, если у больных с желтухой не­ясной этиологии и лихорадкой исследовать кровь на агглютинины.

Таблица 27-1. Дифференциальная диагностика бо­лезни Вейля и вирусного гепатита на 1-й неделе болезни

Болезнь Вейля

Вирусный гепатит

Начало

Внезапное

Постепенное

Головная боль

Постоянная

Иногда

Мышечная боль

Сильная

Несильная

Инъекция сосу­дов конъюнктив

Есть

Нет

Слабость

Выраженная

Небольшая

Дезориентация

Часто

Редко

Геморрагический диатез

Часто

Редко

Тошнота и рвота

Есть

Есть

Дискомфорт в животе

Часто

Часто

Бронхит

Часто

Редко

Альбуминурия

Есть

Нет

Количество лей­коцитов

Нейтрофильный лейкоцитоз

Лейкопения с лимфоцитозом

Инокуляция крови больного морской свинке

Обнаруживаются спирохеты

Спирохеты не обнаруживаются

Прогноз

При болезни Вейля летальность составляет око­ло 5%. Она зависит от выраженности желтухи, тя­жести поражения почек и миокарда, обширности кровотечений. Как правило, смерть наступает от почечной недостаточности. У больных без желтухи, как и у больных моложе 30 лет, летальность незна­чительна. Поскольку во многих случаях при лёгком течении заболевание, вероятно, не распознаётся, общая смертность может быть значительно ниже.

Несмотря на то что на 3-й и 4-й неделях заболе­вания часто наблюдаются транзиторные рециди­вы, больные выздоравливают полностью.

Профилактика

Эффективность профилактики специфической иммунной сывороткой подтверждена у лаборатор­ных работников, контактировавших с возбудителем.

В областях производства, в которых наблюдает­ся большая распространённость болезни Вейля, необходимо пользоваться защитной одеждой — резиновой обувью и перчатками, принимать соот­ветствующие меры для уничтожения грызунов, избегать купания в непроточных водоёмах.

Лечение

При тяжёлом течении заболевания даже на позд­них стадиях назначают пенициллин по 6 млн ЕД в сутки внутривенно в течение 7 дней. Такое лече­ние ведёт к сокращению срока пребывания боль­ных в стационарах, уменьшает продолжительность лихорадки и рост уровня креатинина [3]. Пени­циллин становится менее эффективным на 5-й день заболевания, т.е. в то время, когда, как правило, устанавливается диагноз и назначается лечение.

Прогноз улучшается при ранней диагностике, поддержании водного и электролитного баланса, гемодиализе, применении антибиотиков и поддер­жании нормального кровообращения.

Другие виды лептоспироза

Существует множество разновидностей лептоспир, патогенных для человека. Они отличаются друг от друга по антигенному составу и географи­ческому распространению. Большинство из них вызывают менее тяжёлые заболевания, чем Leptospirae icterohaemorrhagiae . Например, заболевание, вызываемое Leptospirae canicolae , характеризуется головной болью, менингитом и поражением конъ­юнктивы. Альбуминурия наблюдается у 40% боль­ных, а желтуха — только у 18%. При этом забо­левании часто наблюдается так называемый доб­рокачественный асептический менингит (обычно у молодых людей, которые близко контактируют с инфицированной собакой). Летальные исходы у людей не описаны.

Диагноз подтверждают так же, как и при болез­ни Вейля. С диагностической целью определяют титр антител. В большинстве случаев в спинно­мозговой жидкости обнаруживаются лимфоциты.

Возвратный тиф

Возвратный тиф вызывается спирохетами Borrelia recurrentis , переносчиками которых являются члени­стоногие. Заболевание распространено во всём мире, за исключением Новой Зеландии, Австралии и не­которых островов западной части Тихого океана.

Боррелии размножаются в печени, проникая в гепатоциты и вызывая очаговые некрозы. Перед наступлением кризиса микроорганизмы высвобож­даются из гепатоцитов и поглощаются клетками ретикулоэндотелиальной системы. Такой эффект обусловлен иммунокомпетентными лимфоцитами. Оставшиеся боррелии сохраняются в клетках пе­чени, селезёнки, головного и костного мозга до следующего рецидива [2].

Клиническая картина [1]

Инкубационный период длится от 3 до 15 дней. Заболевание начинается остро с озноба, продолжи­тельной лихорадки, головной боли, мышечных бо­лей и глубокой слабости. Наблюдаются гиперемия лица, иногда с инъекцией сосудов конъюнктивы, и носовые кровотечения. При тяжёлом течении забо­левания увеличиваются печень и селезёнка, отме­чается болезненность, развивается желтуха, как при болезни Вейля. Иногда на туловище появляется сыпь. Может наблюдаться бронхит.

Такая клиническая картина сохраняется в тече­ние 4—9 дней, затем температура тела снижается, что часто сопровождается развитием коллапса. Такой периферический коллапс может привести к летальному исходу, однако гораздо чаще симпто­мы заболевания быстро исчезают, нормальная тем­пература тела держится в течение приблизительно 1 нед, а затем у больного наступает рецидив. В дальнейшем до полного выздоровления могут на­блюдаться второй и даже третий рецидивы, проте­кающие менее тяжело.

Диагностика

В редких случаях в толстых мазках крови обна­руживают спирохет. Применяют реакции агглю­тинации и связывания комплемента. Микроорга­низмы можно выделить с помощью аспирации содержимого лимфатических узлов или из рассе­чённого места укуса.

Лечение

Для лечения возвратного тифа тетрациклины и стрептомицин более эффективны, чем пеницил­лин. Смертность составляет 5%.

Лаймская болезнь

Это заболевание вызывается спирохетами Borrelia burgdorferi , которые переносятся клещами [2]. Мик­роорганизмы вызывают развитие гепатита, сопро­вождающегося множественными митозами клеток печени [1]. Эффективно пероральное применение доксициклина.

Ку-лихорадка

В клинической картине этого риккетсиоза глав­ное место занимают симптомы поражения лёгких. Однако в некоторых случаях у больных может на­блюдаться выраженный гепатит, клиническая кар­тина которого может имитировать безжелтушную форму вирусного гепатита [2, 3].

Наблюдается гранулематозный гепатит. Порталь­ные зоны обильно инфильтрированы лимфоцитами; пограничная пластинка разрушена. Клетки Купффера гипертрофированы. В гранулёме наблюда­ется характерное кольцо фибриноидного некро­за, окружённое лимфоцитами и гистиоцитами. В центре гранулёмы, имеющей вид «пончика», отсутствуют клеточные элементы (рис. 27-12). Диагноз основывается на обнаружении повыше­ния титра комплементсвязывающих антител к Coxiella burnetii в течение 2—3 нед после инфи­цирования.

Пятнистая лихорадка скалистых гор

При этом риккетсиозе у больных иногда разви­ваются желтуха и повышение активности сыворо­точных ферментов. При гистологическом иссле­довании печени наблюдаются воспалительные из­менения портальных зон с появлением больших мононуклеарных клеток. Некрозы гепатоцитов от­сутствуют, однако отмечается выраженный фаго­цитоз эритроцитов. При помощи иммунофлюорес­центной микроскопии можно обнаружить риккет­сии в портальных зонах [1].

Рис. 27-12. При Ку-лихорадке в биоптате печени обнару­живают гранулёмы с фибриновыми кольцами и свободным центром, х350. См. цветную иллюстрацию на с. 786.

Шистосомоз (бильгарциоз)

Как правило, при шистосомозе поражение пе­чени представляет собой осложнение кишечной формы заболевания, так как эмболы, состоящие из яиц шистосом, проникают в печень из кишеч­ника через мезентериальные вены. Печень пора­жается при заражении Schistosoma mansoni и S . japo ­ nicum , в некоторых случаях — S . haematobium .

Шистосомозом страдают более двухсот милли­онов людей в 74 странах. S . japonicum наиболее широко распространена в Японии, Китае, Индо­незии и на Филлипинах. S . mansoni выявляется в Африке, на Среднем Востоке, Карибских остро­вах и в Бразилии.

Патогенез

Яйца шистосом экскретируются с фекалиями во внешнюю среду. В воде из них образуется свободно плавающая личинка, которая заражает определён­ные виды улиток и превращается в них в церкарии с раздвоенным хвостом. Они вновь проникают в орга­низм человека через кожу при контакте с заражён­ной водой. Паразиты проникают в капиллярное рус­ло, откуда происходит их гематогенная диссеминация по всему организму. Они достигают мезентериаль­ных капилляров, попадают во внутрипеченочную портальную систему, где быстро растут.

Степень и тяжесть хронического поражения пе­чени коррелируют с интенсивностью и продолжи­тельностью образования яиц и, следовательно, с количеством экскретируемых яиц. Половозрелые мужская и женская особи паразита могут существо­вать около 5 лет, откладывая в портальных венах от 300 до 3000 яиц ежедневно. По мере прогрессиро­вания поражения печени количество яиц в кале может уменьшаться, это связано со старением по­ловозрелых червей или с предшествующей терапией.

S . japonicum более патогенны, чем S . mansoni , чаще и быстрее приводят к поражению печени и селезёнки.

В печени яйца шистосом вызывают обструкцию ветвей воротной вены. Они накапливаются как в крупных ветвях, вызывая более массивную форму бильгарциозного фиброза печени, так и в мелких портальных трактах, вызывая мелкосетчатый диф­фузный фиброз.

Гранулематозное воспаление, вызванное яйца­ми шистосом, представляет собой реакцию гипер­чувствительности замедленного типа в ответ на высвобождающиеся из яиц антигеномы. Важную роль в образовании гранулём играют Т-хелперы, относящиеся к типам Th 0 и Th 2 [15].

Развитие портального фиброза связано с нали­чием в большом количестве взрослых червей. Классический цирроз формируется вследствие распро­странения фиброзных волокон от гранулём. От­кладывающийся при этом коллаген относится к I, III и В типам [3].

Ведущую роль в фиброгенезе могут играть цито­кины, которые образуются в гранулёме, сформи­ровавшейся вокруг яйца [10]. В результате лече­ния фиброз может медленно претерпевать обрат­ное развитие [6].

В 85% случаев в утолщённых портальных трактах обнаруживают широкие неоднородные тонкостен­ные артериолы. Такие ангиоматозные изменения помогают дифференцировать поражение печени при шистосомозе и другие формы фиброза печени. Так­же диагностическое значение имеют остатки яиц гельминта. Пролиферативные процессы в жёлчных протоках незначительны или отсутствуют. Распро­странённость узловой регенерации печени и нару­шение её архитектоники не достигают такого уров­ня, чтобы соответствовать термину «цирроз».

В тех регионах, где наблюдается сосуществование шистосомоза и вирусных гепатитов В и С, в печени больных может выявляться смешанная картина фиб­роза, обусловленного шистосомозом, и цирроза.

Увеличение селезёнки связано главным образом с развитием портальной гипертензии и гиперпла­зией ретикулоэндотелиальной ткани. В селезёнке обнаруживаются только единичные яйца шистосом. При этом образуются многочисленные пор­тосистемные коллатерали.

Существует связь между бильгарциозом кишеч­ника и остальных органов. У 50% больных с рек­тальным шистосомозом образуются гранулёмы в печени.

Клиническая картина

В развитии шистосомоза можно выделить три стадии. Стадия зуда начинается после проникно­вения церкариев через кожу. За ней следует ста­дия лихорадки, крапивницы и эозинофилии. Пос­ледняя, третья, стадия отложения яиц гельминта характеризуется поражением кишечника, мочевых путей и печени.

Печень и селезёнка становятся плотными, с глад­кой поверхностью и легко пальпируются. В даль­нейшем развиваются фиброз печени и (через годы после первоначальной инфекции) портальная ги­пертензия.

Наблюдается расширение вен пищевода. При этом возникают рецидивирующие кровотечения, которые, однако, редко бывают смертельными.

Печень уменьшается, селезёнка увеличивается. Расширенные вены на передней поверхности брюш­ной стенки и венозный шум над печенью свиде­тельствуют об обструкции воротной вены. При этом могут развиться отёки и асцит. В крови наблюда­ются лейкопения и анемия. На этой стадии в кале могут обнаруживаться отдельные паразиты.

Больные хорошо переносят потерю крови, для них нехарактерно развитие энцефалопатии. Это связано с тем, что функции клеток печени прак­тически не страдают, несмотря на обширное пор­тосистемное коллатеральное кровообращение.

Аспирационная биопсия печени (рис. 27-13) [5]. У 94% больных, в кале которых обнаруживаются яйца шистосом, в биоптате печени выявляются яйца гельминта или их остатки.

Морфологические проявления неспецифичны, однако биопсия печени позволяет обнаружить ос­татки яиц гельминта и исключить другие забо­левания.

Диагностические тесты

В остром периоде заболевание можно диагнос­тировать при исследовании кала. При длительном течении заболевания или при леченом заболева­нии в кале обнаруживается очень малое количе­ство яиц. В биоптате слизистой оболочки прямой кишки, измельчённом в солевом растворе, можно обнаружить признаки даже легко протекающей или недавно пролеченной инфекции (рис. 27-14). У больных с портальной гипертензией процедура может осложниться кровотечением.

Серологические реакции позволяют выявить инфицирование в прошлом, не уточняя время. Отрицательные результаты иммуноферментного анализа (ИФА) позволяют исключить шистосомоз. При этом результаты определения циркулирующих растворимых антигенов яиц гельминта коррелиру­ют с количеством экскретируемых яиц [90].

Рис. 27-13. Гистологический препарат печени больного бильгарциозом. Яйцо S . mansoni находится в портальном тракте, в котором наблюдается гранулематозная реакция. Окраска гематоксилином и эозином, х64. См. цветную ил­люстрацию на с. 787.

Рис. 27-14. Биоптат слизистой оболочки прямой кишки при шистосомозе, вызванном S . mansoni . В измельчённом пре­парате, фиксированном в глицерине, можно обнаружить яйца S . mansoni . См. цветную иллюстрацию на с. 787.

Проба с индикаторной полоской основывается на реакции гликоконъюгации с половозрелыми шистосомами [14].

При КТ в печени выявляются плотные тяжи, располагающиеся по ходу портальной вены от во­рот печени до её края, более заметные при ис­пользовании контрастного вещества [6].

На эхограмме обнаруживается значительное утол­щение портальных вен (рис. 27-15). Эти измене­ния можно использовать для оценки выраженнос­ти фиброза [1]. Печень, селезёнка, перипорталь­ные и панкреатические лимфатические узлы диффузно увеличены без признаков портальной гипертензии.

Рис. 27-15. Шистосомоз: на эхограмме видны усиленные портальные тракты и воротная вена со значительно утол­щёнными стенками (указана стрелкой).

Портальная гипертензия

При шистосомозе развивается пресинусоидаль­ная портальная гипертензия, вероятно, связанная с поражением портальной зоны. По мере того как кровоток через портальную систему снижается, кровоток через печёночные артерии возрастает, так что значительного снижения общего печёночного кровотока не происходит. В воротной вене наблю­дается обратный ток крови [2].

На стадии развития кровотечений из расширен­ных вен гранулематозные реакции могут быть менее выраженными и доминирует картина фиброза.

Изменения биохимических показателей

Активность ЩФ может быть повышена. Наблю­дающаяся гипоальбуминемия обусловлена плохим питанием или является следствием повторяющих­ся желудочно-кишечных кровотечений. Активность сывороточных трансаминаз нормальная.

Для оценки активности и степени выраженнос­ти фиброза исследуют уровень сывороточного пеп­тида проколлагена типа III [13].

Лечение

Химиотерапия

При всех формах шистосомоза препаратом вы­бора является празиквантел, назначаемый в дозе 40—75 мг/кг однократно. У этого препарата мало побочных эффектов. В экспериментах на мышах с фиброзом печени, вызванным шистосомами, празиквантел снижал уровень информационной РНК основных белков, связанных с развитием фиброза [8].

Оксамнихин в дозе 20 мг/кг в сутки в течение 3 дней эффективен при шистосомозе, вызванном S . mansoni . Побочные эффекты: сонливость, голо­вокружение и головная боль.

Профилактика шистосомоза заключается в рас­пространении среди населения гигиенических на­выков и в избегании купания в заражённых водоё­мах. Уничтожать улиток очень сложно. Поголов­ное лечение празиквантелом всех инфицированных взрослых или детей уменьшает число носителей инфекции. Проводятся исследования эффективно­сти такого подхода [4].

В прошлом использование нестерильных шпри­цев и игл для введения рвотного средства, содер­жащего винный камень, способствовало развитию вирусного гепатита В и С; такие случаи наблюда­ются и сейчас.

Кровотечение из расширенных вен пищевода

При шистосомозе кровотечение из расширенных вен пищевода редко приводит к летальному исходу, обычно его можно остановить при помощи эндоскопической склеротерапии.

На более поздних стадиях для остановки крово­течений из расширенных вен пищевода применя­ется дистальное спленоренальное шунтирование. При этом продолжительность жизни больных уве­личивается, а повторные кровотечения и энцефа­лопатия (4,4%) наблюдаются реже, чем при других хронических болезнях печени. Печёночная энце­фалопатия чаще развивается после проксимального или дистального спленоренального шунтирования, чем при хирургической эзофагогастральной деваскуляризации [11]. Повторные кровотечения ред­ки, чаще наблюдаются после деваскуляризации со спленэктомией, однако эта операция благодаря низкой летальности и частоте развития энцефало­патии является операцией выбора. К снижению давления в портальной системе приводит трансъю­гулярное внутрипеченочное портосистемное шун­тирование с помощью стентов (ТВПШ). Однако при шистосомозе после ТВПШ часто наблюдается усугубление гипербилирубинемии.

Малярия

На эритроцитарной стадии паразит поглощает­ся ретикулоэндотелиальными клетками печени. Поражение печени развивается вследствие токсе­мии и гипертермии [2].

На преэритроцитарной стадии (экзоэритроцитарной) в печени обнаруживаются шизогонии, кото­рые не оказывают заметного действия на её функ­ции. Гепатоциты поражаются при инвазии спорозоитов. Ядро паразита многократно делится, и в конце концов (за 6—12 дней в зависимости от вида возбудителя) формируется сферическое или непра­вильной формы тело, содержащее тысячи зрелых мерозоитов. Такие преэритроцитарные шизонты лопаются, мерозоиты высвобождаются в синусои­ды и проникают в эритроциты. При четырёхднев­ной или доброкачественной трёхдневной малярии лишь отдельные мерозоиты вновь проникают в клетки печени, запуская таким образом новый экзоэритроцитарный или рецидивный цикл. При злокачественной трёхдневной малярии этого не происходит, поэтому при ней не бывает истинных рецидивов. До сих пор в печени людей обнаружи­вали только Plasmodium falciparum и Р. vivax . У че­ловека тканевая стадия малярии ограничивается только поражением печени.

Морфологические изменения

В печени наблюдается пролиферация клеток ре­тикулоэндотелиальной системы, как клеток Купффера, так и клеток зоны 3. В синусоидах выявляется очаговое накопление гистиоцитов с формированием специфического гранулематозного воспаления. В клетках Купффера обнаруживают коричневый ма­лярийный пигмент (железо и гемофусцин). Маля­рийные паразиты не выявляются. Изменения гепа­тоцитов незначительны. Гепатоциты могут быть набухшими, с ядрами разного размера и формы, на­блюдается увеличение количества митозов.

Описываемый при злокачественной малярии { P . falciparum } некроз зоны 3, вероятно, представ­ляет собой посмертные изменения. В синусоидах могут выявляться скопления эритроцитов, содер­жащих паразитов.

Таким образом, в печени на возбудителя маля­рии реагируют преимущественно клетки ретику­лоэндотелиальной системы; при этом возбудитель оказывает минимальное воздействие на гепатоци­ты. Фиброз печени не развивается. Широкая рас­пространённость цирроза печени в эндемичных регионах может быть связана с другими действую­щими в них факторами.

Клиническая картина

Как правило, при малярии не наблюдается спе­цифических проявлений поражения печени. В от­дельных случаях при остром злокачественном те­чении малярии могут развиться слабовыраженная желтуха, гепатомегалия и болезненность в области печени.

Нарушение функций печени

Повышение уровня билирубина в сыворотке кро­ви больных малярией в редких случаях превышает 51 мкмоль/л (3 мг%). Наблюдается небольшое по­вышение активности сывороточных трансаминаз.

Пролиферация ретикулоэндотелиальной ткани сопровождается повышением концентрации гло­булинов в сыворотке.

Кала-азар (лейшманиоз)

Лейшманиоз представляет собой поражение ре­тикулоэндотелиальной ткани. В печени наблюда­ются перипортальная клеточная инфильтрация и скопления макрофагов, в которых можно обнару­жить тельца Лейшмана—Донована (рис. 27-16), а также фиброз портальной зоны [1]. Клиническая картина сходна при американском, средиземномор­ском и азиатском типах заболевания [1].

При лейшманиозе наблюдаются лихорадка, спленомегалия, плотная болезненная печень, пан­цитопения, анемия и высокий уровень глобули­нов в сыворотке. Результаты, полученные при ис­следовании аспирата костного мозга, обычно по­ложительны.

Рис. 27-16. Кала-азар. В биоптате печени видны увеличен­ные клетки Купффера (указано стрелкой) с тельцами Лейш­мана—Донована, выполняющими просвет синусоидов. Ок­раска гематоксилином и эозином, х100. См. цветную иллю­страцию на с. 787.

Эхинококкоз

Возбудителем эхинококкоза является цепень Echinococcus granulosus на стадии личинки или кисты, который паразитирует у собак. Промежуточные хозяева паразита — человек, овца и крупный рога­тый скот.

Биологические особенности (рис. 27-17)

Инфицирование людей происходит при контак­те с фекалиями собак, чаще в детском возрасте. Собаки заражаются, поедая внутренности овец с эхинококковыми кистами. Содержащиеся в кисте сколексы прикрепляются к стенке тонкой кишки собаки и вырастают во взрослые гении. Каждый червь откладывает в кишке 500 яиц. Инфициро­ванные фекалии собак загрязняют траву, землю; яйца попадают в кишечник овец, свиней, верблю­дов или человека, на шерсть собак. Человек может заразиться, гладя собаку, употребляя в пищу за­грязнённые овощи.

Яйца имеют хитиновую оболочку, которая раство­ряется желудочным соком. Высвободившиеся яйца пробуравливают слизистую оболочку кишечника и через воротную вену попадают в печень, где разви­ваются в зрелую кисту. Большинство кист задержи­вается в печёночных синусоидах, поэтому 70% эхи­нококковых кист формируется в печени. Отдельные яйца проходят через печень и сердце и задержива­ются в лёгочном капиллярном русле, что приводит к

Рис. 27-17. Жизненный цикл эхинококка.

образованию лёгочных кист. При попадании яиц в большой круг кровообращения образуются кисты в селезёнке, головном и костном мозге.

Развитие эхинококковой кисты в печени

(рис. 27-18)

Из яйца медленно развивается зрелая киста, вы­зывающая в тканях хозяина клеточную реакцию, в которой можно выделить три зоны: перифери­ческий слой фибробластов, средний слой эндоте­лиальных клеток и внутреннюю зону круглых клеток и эозинофилов. Периферическая зона раз­вивается из тканей хозяина, превращаясь в ад­вентицию, или эктоцисту (фиброзную оболочку), которая может кальцифицироваться. Средняя и внутренняя зоны гиалинизируются (слоистая обо­лочка, хитиновый слой). Изнутри кисту выстила­ет герминативный слой, дающий начало узлам на ножке, которые состоят из размножающихся кле­ток и выступают в просвет кисты как выводковые капсулы. Сколексы развиваются из выводковых капсул и в конце концов разрывают их. Ножка, прикрепляющая выводковую капсулу к гермина­тивному слою, постепенно становится всё тонь­ше до тех пор, пока капсула не разрывается, выс­вобождая сколексы в наполняющую кисту жид­кость. Под действием гравитации они оседают на дно кисты и образуют так называемый эхинокок­ковый песок. После того как киста поедается со­бакой, цикл начинается снова.

Эхинококковая жидкость представляет собой транссудат сыворотки крови. Она содержит бел­ки и обладает антигенными свойствами. При по­падании её в кровеносную систему у больного могут развиться эозинофилия или анафилактичес­кий шок.

Дочерние или даже внучатые кисты образуются при фрагментировании герминативного слоя. В связи с этим у взрослых больных большая часть кист состоит из нескольких пузырей.

Эндемичные регионы

Эхинококкоз широко распространён в странах, где разводят овец и собаки могут поедать их зара­жённые внутренности. К эндемичным регионам относятся Южная Австралия, Новая Зеландия, Африка, Южная Америка, Южная Европа, особен­но Кипр, Греция и Испания, а также районы Сред­него и Дальнего Востока. В Великобритании это заболевание встречается редко, за исключением некоторых районов Уэльса.

Расположение кист в печени

Обычно эхинококковые кисты располагаются в правой доле печени на её передненижней или зад-ненижней поверхности. Если киста располагается на передней поверхности правой доли, рёберный край выступает вперёд, если на задней — диафраг­ма поднимается вверх. Если заболевание поражает левую долю печени, наблюдается выбухание в эпи­гастральной области.

Рис. 27-18. Общее строение эхинокок­ковой кисты.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от расположения кисты, стадии её развития, наличия живого или мертвого паразита.

Непоражённая часть печени гипертрофируется, в результате развивается гепатомегалия.

Неосложнённая эхинококковая киста может быть бессимптомной и обнаруживаться случайно при аутопсии. Её наличие можно предположить, если у пациента без явных признаков заболевания пе­чени обнаруживается округлое гладкое опухолевид­ное образование в печёночной ткани. Единствен­ной жалобой при этом могут быть тупая боль в правом верхнем квадранте живота и иногда чув­ство распирания в животе. В кисте создается боль­шое давление, поэтому никогда не наблюдается симптом флюктуации.

Осложнения

Разрыв кисты. При эхинококкозе часто проис­ходит перфорация кисты в брюшную полость с образованием множественных кист брюшной по­лости, нарушением проходимости кишечника и значительным увеличением живота.

Давление в кисте во много раз превышает дав­ление жёлчи в жёлчных путях, поэтому часто на­блюдается прорыв кисты в жёлчные пути. Это может привести к спонтанному излечению или раз­витию холестатической желтухи, сопровождающей­ся рецидивирующим холангитом.

Прорыв кисты в просвет толстой кишки ведёт к элиминации возбудителя через прямую кишку и вторичной инфекции.

Кисты могут прикрепляться к диафрагме и про­рываться в лёгкое, что приводит к появлению в мокроте дочерних кист. Сдавление печёночных вен и прорыв кисты в их просвет приводят к развитию синдрома Бадда—Киари. За ним может последо­вать вторичное поражение лёгких.

Инфекция. Прорыв кисты в жёлчные протоки может сопровождаться вторичной инфекцией пио­генными микроорганизмами с развитием гнойно­го абсцесса; при этом паразит погибает. В отдель­ных случаях содержимое целой кисты подвергает­ся асептическому некрозу и паразит также погибает. Образующиеся при этом аморфные жёлтые остат­ки необходимо отличать от гноя, возникающего при вторичной инфекции.

Другие органы. Кисты могут выявляться в лёг­ких, почках, селезёнке, головном или костном мозге, однако у человека такая обширная инвазия наблюдается редко; как правило, печень представ­ляет собой единственный поражённый орган. В тех случаях, когда эхинококковые кисты обнаружива­ются в других органах, имеется сопутствующее поражение печени.

Аллергия к эхинококку. В жидкости, содержащейся в эхинококковой кисте, находятся чужеродные белки, которые сенсибилизируют организм хозяи­на. Это может привести к развитию тяжёлого ана­филактического шока, однако чаще наблюдается рецидивирующая уртикарная сыпь (крапивница).

Мембранозный гломерулит может быть связан с отложением эхинококковых антигенов в клубоч­ках почек [10].

Диагноз

Серологические исследования

Эхинококковая жидкость содержит специфические антигены, попадание которых в организм сенсиби­лизирует больного; при этом образуются антитела.

Положительные результаты ИФА эхинококко­вой жидкости наблюдаются приблизительно в 85% случаев [3].

Все серологические реакции могут давать ложно­положительные и ложноотрицательные результаты.

Результаты серологических реакций могут быть отрицательными, если эхинококковая жидкость не попадает в организм хозяина и отсутствуют сколексы, а также в случае гибели паразита.

Приблизительно у 30% больных в крови обна­руживается эозинофилия более 7%.

Рентгенологические изменения

Рентгенологические изменения включают высо­кое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, гепатомегалию, кальцифика­цию. Кальций откладывается в эктоцисте, что на рентгенограмме проявляется как отчётливое круг­лое или овальное затемнение (рис. 27-19) или про­сто как отдельные затемнённые участки. При этом необходимо исключить кальцификацию в сосед­них тканях и органах, таких как надпочечники, почки, жёлчный пузырь, брюшина, диафрагма, рёберные хрящи и старые поддиафрагмальные аб­сцессы. Обнаруживаемые в эхинококковой кисте подвижные тела свидетельствуют о наличии до­черних кист. В инфицированных кистах, содержа­щих газ, может определяться уровень жидкости.

Эхинококковые кисты печени могут вызвать смещение желудка или печёночного изгиба обо­дочной кишки.

Характерные рентгенологические изменения могут обнаруживаться в лёгких, селезёнке, почках или костном мозге.

При помощи селективной целиакографии обна­руживают выпрямление и удлинение печёночных артерий с. наличием аваскулярного участка.

Рис. 27-19. На рентгенограмме брюшной полости в печени видна кальцифицированная эхинококковая киста.

При УЗИ или КТ обнаруживаются одиночные или множественные кисты, которые могут быть одно-или многокамерными, тонко- и толстостенными (рис. 27-20—27-22). В табл. 27-2 приведена класси­фикация обнаруживаемых при этом изменений [7|. Инфицированные кисты плохо различимы.

Таблица 27-2. Классификация ультразвуковых про­явлений эхинококковых кист [7]

Тип      Описание

I Собственно киста

II Отслоившаяся мембрана

III Волнообразные движения в полости кисты

Многокамерная киста

IV Сложное гетерогенное образование (мертвый паразит)

Кальцифицированное образование (мертвый паразит)

Рис. 27-20. На эхограмме печени видна эхинококковая кис­та (1) в правой доле печени (2). Внутри большой кисты мож­но увидеть дочерние кисты (3). а — эхограмма, б — схема.

При МРТ можно обнаружить характерный ин­тенсивный контур, дочерние кисты и расслоение оболочек кисты |141. При помощи этого метода можно определить внутри- и внепеченочные раз­рывы кист.

При ЭРХПГ обнаруживают кисты жёлчных про­токов (рис. 27-23 и 27-24).

Прогноз

Неосложнённый эхинококкоз печени имеет до­вольно благоприятный прогноз. Однако всегда име­ется риск развития осложнений. Тяжёлым осложне-

Рис. 27-21. На компьютерной томограмме видна кальцифици­рованная эхинококковая киста (указана стрелкой) is квадрат­ной доле печени (сканирование с контрастным усилением).

Рис. 27-22. Компьютерная томограмма печени. В правой доле печени видна эхинококковая киста с неравномерно кальцифицированной капсулой, полость которой содержит множество перегородок, образованных дочерними кистами (сканирование с контрастным усилением).

Рис. 27-23. При эндоскопической холангиографии обнару­жена эхинококковая киста в общем жёлчном протоке.

Рис. 27-24. Четыре эхинококковые кисты (указаны стрел­кой) были удалены хирургическим путём из общего жёлч­ного протока пациента, холангиограмма которого приведе­на на рис. 27-23. См. цветную иллюстрацию на с. 787.

нием являются разрывы кист в брюшную и плев­ральную полости. Прорыв кисты в жёлчные прото­ки не столь опасен, поскольку за жёлчными колика­ми может последовать спонтанное излечение. Это заболевание может привести к летальному исходу, однако в результате применения антибиотиков про­гноз стал более благоприятным. Если предполагает­ся хирургическое лечение, кальцификация кисты играет неблагоприятную роль, так как возникают трудности при ликвидации полости кисты.

Лечение

Необходимо предотвращать доступ собак к зара­жённым внутренностям животных, мыть руки пос­ле контакта с собаками [6|, регулярно проводить дегельминтизацию собак в эндемичных районах.

Хирургическое лечение

Угроза разрыва и вторичного инфицирования кист столь велика, что, если их немного, они име­ют крупные размеры и позволяет состояние паци­ента, необходимо хирургическое лечение.

Полностью удовлетворяющего всех оперативно­го доступа не существует, и такую операцию луч­ше выполнять квалифицированному специалисту. Цель операции заключается в полном удалении кисты и полной облитерации остаточной полости; при этом нельзя допустить загрязнения и инфи­цирования брюшной полости. Для того чтобы не разлить содержимое кисты, её удаляют полностью, вместе с эктоцистой.

Вначале производят аспирацию содержимого кисты через её наиболее поверхностный участок (определяется при помощи сканирования), для уничтожения сколексов в кисту вводят 90% этило­вый спирт, 20% гипертонический раствор натрия хлорида или нитрата серебра, формалина. Введе­ние этих растворов может осложниться развитием склерозирующего холангита, особенно в тех слу­чаях, когда используется формалин [17|.

Обычно производят цистэктомию с удалением герминативного и хитинового слоев с сохранени­ем эктоцисты, развившейся из организма хозяина |13]. Оставшуюся после удаления эндоцисты па­разита полость трудно облитерировать. Такую по­лость можно оставить открытой, с дренированием или без него, плотно закрыть её, предварительно наполнив гипертоническим раствором, или выпол­нить оментопластику.

Радикальная перицистэктомия включает удале­ние перицисты и характеризуется высокой леталь­ностью.

Летальность при этих операциях составляет 2,2%, частота развития осложнений — 23,7% |13|.

В отдельных случаях для удаления кисты произ­водят гемигепатэктомию или сегментэктомию.

Рецидивы являются основным осложнением опе­раций и обычно связаны с попаданием в организм эхинококковой жидкости. В дальнейшем прово­дят сканирование в динамике.

Для лечения холангита производят дренирова­ние жёлчных путей, обычно эндоскопическое, в сочетании с папиллосфинктеротомией и удалени­ем кисты. В других случаях может потребоваться хирургическое дренирование жёлчных путей. Ле­чение связано с большими техническими трудно­стями (рис. 27-23 и 27-24).

Прорыв эхинококковой кисты в брюшную полость

Содержимое кисты следует как можно быстрее удалить из брюшной полости отсосом и осушая тампонами. Однако сколексы, как правило, оста­ются в брюшной полости и образуют дочерние кисты, что обусловливает почти неизбежный ре­цидив заболевания.

При неотложной операции по удалению эхино­кокковых кист осложнения отмечаются часто и летальность высокая [16]. Необходима антибиоти­котерапия.

Медикаментозное лечение

Мебендазол проникает через оболочку кисты и влияет на метаболизм глюкозы и функции микро­трубочек паразита. Однако даже через 12 мес пос­ле лечения могут оставаться жизнеспособные кис­ты. Нередко наблюдаются рецидивы, и неизвест­но, достигается ли нужная концентрация препарата в больших кистах.

Албендазол легко диффундирует через оболочку паразита [15] и более эффективен, чем мебендазол. При применении его в дозе 10 мг/кг в сутки в течение 3 мес кисты становятся нежизнеспособ­ными [8]. Албендазол можно применять в каче­стве начальной терапии неосложнённого эхинокок­коза. При бессимптомных мелких кистах терапия может быть эффективной, однако большие кисты требуют хирургического лечения.

Аспирация

Формально аспирация противопоказана в связи с риском диссеминации и развития анафилакти­ческого шока. Однако производимая под контро­лем ультразвука аспирация иглой №22 диаметром 0,7 мм признана в настоящее время безопасной и используется как с диагностическими, так и с те­рапевтическими целями. Аспирированную жид­кость можно окрасить для выявления фрагментов хитиновой оболочки, крючьев и сколексов [9]. Достаточно безопасна и эффективна транспечёноч­ная аспирация с введением в полость кисты 95% этилового спирта или гипертонического раствора натрия хлорида под прикрытием албендазола [1].

При этом киста должна быть однокамерной (тип I или II Гарби) [7]. Жидкость не должна быть окра­шена жёлчью, так как снижение давления в кисте может препятствовать закрытию жёлчной фисту­лы. Такую процедуру в основном назначают боль­ным, которые отказываются от операции или ко­торым она противопоказана.

Чрескожное дренирование с албендазолом в большей степени приводит к уменьшению разме­ров кисты, чем изолированное применение албен­дазола или выполнение аспирации [12].

Множественный эхинококкоз (альвеолярный эхинококкоз, альвеококкоз)

Это заболевание распространено в северном по­лушарии. Промежуточными хозяевами паразита являются грызуны, а окончательными — лисицы. Личинка значительно увеличивается в размерах, вызывая некроз печени и выраженную гранулема­тозную реакцию. Заболевание можно диагности­ровать при помощи полимеразной цепной реак­ции [11]. Альвеококкоз по течению напоминает локальную злокачественную опухоль. Паразит про­никает в ткань печени и жёлчные протоки, печё­ночные вены, нижнюю полую вену и диафрагму. Антибиотикотерапия эффективна, но не излечи­вает полностью [2]. Без полного хирургического удаления поражённой ткани заболевание приво­дит к летальному исходу [18]. При альвеококкозе может потребоваться трансплантация печени [4].

Аскаридоз

Аскаридоз особенно распространён на Дальнем Востоке, в Индии и Южной Африке. Яйца круглых червей Ascaris lumbricoides попадают в печень при ретроградном токе жёлчи в жёлчных протоках. Они вызывают развитие иммунной реакции, поэтому яйца, гигантские клетки и гранулёмы оказываются окружёнными плотным эозинофильным инфильт­ратом (рис. 27-25). Длина взрослых червей достига­ют 10—20 см, в отдельных случаях они могут посе­ляться в общем жёлчном протоке, вызывая частич­ную обструкцию жёлчного протока и развитие холангиогенного абсцесса [2]. Аскариды могут по­служить ядром для внутрипеченочного камнеобра­зования [4]. Осложнением являются жёлчные колики.

При обзорной рентгенографии брюшной полости можно обнаружить кальцифицированных паразитов.

Клиническая картина складывается из симпто­мов острого холецистита, острого холангита, жёлч­ной колики, острого панкреатита и, в редких слу­чаях, абсцесса печени [2].

При УЗИ выявляются длинные линейные эхо-генные структуры с характерными движениями. Метод используют для наблюдения за миграцией червей. УЗИ не позволяет диагностировать аска­ридоз двенадцатиперстной кишки.

Рис. 27-25. На срезе видны мертвые аскариды во внутрипе­ченочном кровеносном сосуде в портальной зоне. Наблю­дается реакция окружающей паразитов фиброзной ткани. Окраска гематоксилином и эозином, х40.

При ЭРХПГ аскариды выглядят как линейные дефекты наполнения (рис. 27-26). Можно наблю­дать перемещение паразитов из двенадцатиперст­ной кишки в жёлчный проток и обратно [1].

Лечение осуществляется при помощи ЭРХПГ с эндоскопическим удалением паразитов в сочета­нии с папиллосфинктеротомией или без неё [3]. При неудаче необходимо провести хирургическое лечение.

При применении цитрата пиперазина, мебендазола или албендазола аскариды, как правило, по­гибают, однако в жёлчных протоках они сохраня­ются. Часто наблюдается повторная инвазия.

Рис. 27-26. Аскаридоз. При эндоскопи­ческой холангиографии выявлены линей­ные дефекты наполнения в жёлчных про­токах, вызванные аскаридами (указаны стрелками).

Стронгилоидоз

Возбудитель стронгилоидоза — Strongyloides stercoralis кишечная нематода, являющаяся гео­гельминтом, широко распространён в тропичес­ких странах. Заболевание обычно протекает бес­симптомно, однако может наблюдаться обструк­ция жёлчных путей [1]. Для лечения успешно применяется тиабендазол.

Трихинеллёз

Заболевание развивается при употреблении в пищу сырой инфицированной свинины. В даль­нейшем наблюдается диссеминация личинок Trichinella spiralis по всему организму.

При гистологическом исследовании печени в синусоидах могут обнаруживаться личинки трихинелл и жировая дистрофия печени [1].

Диагностика представляет трудности, за исклю­чением случаев развития эпидемии. Обнаружение эозинофилии позволяет предполагать диагноз. Боли в мышцах и их болезненность могут послу­жить основанием для выполнения биопсии мышц.

Лечение. При обструкции жёлчных путей пока­зана ЭРХПГ. Лечение малорезультативно. В ста­дии миграции может оказаться эффективным при­менение мебендазола, однако в более позднем пе­риоде его эффективность сомнительна.

Токсокароз (висцеральные мигрирующие личинки)

Возбудителями заболевания являются паразиты Toxocara cams и Toxocara mystax . Переносчиками служат собаки и кошки. На второй стадии разви­тия у человека наблюдается поражение печени с образованием гранулём [1]. Заболевание сопровож­дается гепатомегалией, рецидивирующей пневмо­нией, эозинофилией и гипергаммаглобулинемией. Результаты иммунофлюоресцентного анализа сы­воротки положительны.

Для лечения заболевания возможно применение диэтилкарбамазина или тиабендазола.

Трематодозы печени

Заражение происходит при попадании цист па­разита с пищей в организм человека. В двенадца­типерстной кишке образуются личинки, которые постепенно достигают жёлчных протоков. Вероят­но, трематоды проникают в печень через перито­неальную оболочку и через паренхиму поступают в жёлчные протоки. Во время фазы миграции на­блюдаются лихорадка и эозинофилия. После того как паразиты достигают жёлчных протоков, они могут вызвать их обструкцию, осложняющуюся гнойным холангитом.

Clonorchis sinensis

Китайская печёночная трематода обнаруживается главным образом в Восточной Азии и может пер­систировать в организме в течение многих лет после того, как человек переехал в другую страну. Тре­матоды сохраняются в жёлчных путях в течение десятилетий. Цисты попадают в организм челове­ка при употреблении плохо обработанной или сы­рой речной рыбы. В двенадцатиперстной кишке под действием трипсина оболочка цисты разруша­ется, и личинка мигрирует из двенадцатиперстной кишки в периферические внутрипеченочные жёл­чные протоки, где созревает до половозрелого чер­вя. В неосложнённых случаях патологические из­менения ограничиваются жёлчными протоками, где образуется большое количество аденом; со време­нем нарастает фиброз [4]. Серьёзным осложнени­ем является холангиокарцинома [7].

Клиническая картина зависит от количества трематод, продолжительности инвазии и осложнений. При тяжёлой инвазии у пациента развиваются сла­бость, дискомфорт в эпигастральной области и диарея, уменьшается масса тела. Желтуха возни­кает в результате обструкции паразитами внутри-печёночных жёлчных протоков или воспаления. Инфекция сопровождается лихорадкой, ознобом и болями в животе. При холангиокарциноме на­блюдаются прогрессирующая желтуха и зуд кожи.

Диагностика основывается на обнаружении яиц в кале или аспирированной жёлчи больного. На­блюдаются эозинофилия и повышение активнос­ти ЩФ .

При ЭРХПГ обнаруживают продольные дефек­ты наполнения с притупленными концами [5] оди­накового размера, меняющие местоположение.

При УЗИ и КТ наблюдаются изменения, связан­ные с наличием трематод в расширенных жёлчных протоках, перидуктальные изменения без признаков внепеченочной обструкции жёлчных путей [1, 5].

Результаты лечения празиквантелом неудовлет­ворительные; после применения битионола могут развиться рецидивы заболевания. Применяемый в ветеринарии для лечения фасциолеза триклабендазол был использован для лечения больных, стра­дающих хроническим фасциолёзом, с обнадёжи­вающими результатами.

Fasciola hepatica

Эта распространённая овечья трематода обнару­живается главным образом в Средней и Западной Европе и на Карибских островах. В Англии на­блюдается высокий уровень заражения животных этими паразитами: 30—90% всех овец и крупного рогатого скота выделяют яйца. Сырая тёплая по­года летом способствует заражению, когда увели­чивается популяция улиток Lymnaea trunculata промежуточного хозяина трематод. В улитках из цист развиваются церкарии, которые сохраняются на травянистых растениях. Люди обычно заража­ются, употребляя контаминированный водяной кресс-салат.

В острой стадии заболевания наблюдается холан­гит, сопровождающийся лихорадкой, болью в пра­вом верхнем квадранте живота и гепатомегалией. В крови обнаруживаются выраженная эозинофилия и повышение активности ЩФ. Клиническая кар­тина может имитировать холедохолитиаз.

При ЭРХПГ в жёлчных протоках наблюдаются несколько линейных или округлых дефектов на­полнения неправильной формы или сегментарный стеноз воспалительного характера. Возможна ас­пирация паразитов [6].

При биопсии печени выявляется инфильтрация пор­тальных трактов гистиоцитами, эозинофилами и полиморфноядерными клетками. В отдельных слу­чаях можно выявить гранулёмы и яйца гельминта.

Диагноз предполагается на основании клиничес­кой картины поражения жёлчных путей, сопро­вождающегося эозинофилией, и подтверждается обнаружением яиц гельминта в кале. Однако они могут не обнаруживаться в течение 12 нед после инфицирования, пока паразит не достигнет поло­вой зрелости. Позднее они исчезают.

Выявление с помощью ИФА циркулирующих антител к экскреторно-секреторным антигенам Fasciola hepatica позволяет подтвердить диагноз [2].

При КТ в печени выявляются периферические дефекты наполнения, вызванные мигрирующими трематодами, иногда имеющие форму полумесяца (рис. 27-27) [8].

Лечение трематодозов печени проводят празик­вантелом, битионолом или албендазолом.

Лечение внутрипеченочных камней затруднено. На них не действуют препараты, растворяющие жёлчные камни. Пациентам группы высокого риска может потребоваться проведение эндоскопической

Рис. 27-27. Fasciola hepatica : на стадии миграции паразита при КТ печени вид­ны множественные, в том числе линей­ные, дефекты наполнения по периферии печени.

папиллосфинктеротомии. Для лечения обструкции жёлчных протоков можно использовать эндопро­тезы, которые устанавливают эндоскопическим или чреспечёночным путём [9]. Иногда необходима хирургическая операция.

Рецидивирующий гнойный холангит

Заболевание широко распространено в Юго-Во­сточной Азии. Его этиология неясна, однако оно может быть вызвано Clonorchis или кишечной мик­рофлорой. Рецидивирующая бактериальная ин­фекция приводит к образованию жёлчных кам­ней и формированию стриктур. Для лечения при­меняются антибиотики, назначаемые после эндоскопического или хирургического дренирова­ния жёлчных путей [2, 3, 6].

Перигепатит

Перигепатит представляет собой перитонит верх­него отдела брюшной полости, связанный с моче­половой инфекцией, особенно вызванной Chlamydia trachomatis и, реже, Neisseria gonorrhoeae [2]. Это за­болевание наблюдается у молодых женщин, живу­щих активной половой жизнью, и имитирует пора­жение жёлчных путей. Перигепатит диагностиру­ется при лапароскопии. На поверхности печени обнаруживают белые бляшки, мелкие геморраги­ческие пятна и спайки в виде «скрипичных струн».

При КТ также могут обнаруживаться спайки в виде «скрипичных струн» (рис. 27-28) [1]. Прово­дится лечение тетрациклином.

Поражение печени и жёлчных путей при СПИДе

Вероятно, В И Ч не оказывает прямого воздействия на печень. Однако у лиц, страдающих иммуноде­фицитом, развивается много различных заболева­ний, которые создают запутанную картину. Пато

Рис. 27-28. При КТ печени больного с хламидийным пери-гепатитом видны спайки между печенью и передней брюш­ной стенкой в виде «скрипичных струн» (указаны стрел­кой) и асцит.

логические изменения наблюдаются во всех частях гепатобилиарной системы. Поражение печени мо­жет быть обусловлено несколькими патологически­ми процессами (табл. 27-3). Поражение печени, на­блюдающееся при СПИДе у гомосексуалистов, нар­команов или лиц, заразившихся при переливании крови и её компонентов, довольно сходно, за ис­ключением частоты выявления маркёров вирусно­го гепатита В и С.

При СПИДе поражение печени представляет собой одно из проявлений диссеминированной инфекции; изолированное вовлечение печени на­блюдается редко. Более чем у двух третей больных наблюдается гепатомегалия, у 80% -- изменение функциональных печёночных проб. В большин­стве случаев посев крови может оказаться более информативным, чем биопсия печени.

Гистологическая картина печени редко бывает нормальной. Обычно обнаруживают крупнокапель­ное ожирение гепатоцитов, слабовыраженную пор­тальную и перипортальную лимфоцитарную ин­фильтрацию [18]. В отдельных случаях клетки Купффера содержат железо; могут наблюдаться очаговые некрозы. Количество лимфоцитов умень­шено. Биопсия печени особенно эффективна для диагностики гранулёматоза, вызванного Mycobacterium tuberculosis , M . avium intracellulare . Могут вы­являться признаки вирусного гепатита В или С [6]. Несмотря на большую распространённость, пора­жение печени не определяет прогноз (осложнения и смертность вследствие болезни печени) [24]. Как правило, поражение печени представляет собой одно из проявлений диссеминированной инфек­ции или неопластического процесса. Лечение обыч­но неэффективно, за исключением инфекции, вызванной M . tuberculosis и поражения жёлчных путей, связанного со СПИДом, при котором мож­но уменьшить их обструкцию.

Таблица 27-3. Изменения печени и жёлчных путей при СПИДе

Неспецифические Гепатомегалия Биохимические Гистологические: ж ировая дистрофия в оспалительная инфильтрация портальных трактов о тложение железа в клетках Купффера у меньшение количества лимфоцитов Инфекционные

Mycobacterium avium intracellulare Mycobacterium tuberculosis Цитомегаловирус* Вирус простого герпеса Вирус Эпштейна—Барр Cryptococcus neoformans * Гистоплазмоз Candida albicans * Кокцидиомикоз Microsporidia * Токсоплазмоз Бактериальный пелиоз Гепатит В

Нарушение ответа на введение вакцины и противови­русную терапию

Фульминантный (редко)

Гепатит С

Опухоли

Ходжкинская и неходжкинская лимфомы

Саркома Капоши (редко)

Гепатотоксичные препараты

Сульфаниламиды

Антибиотики

Изониазид

Противогрибковые препараты

Транквилизаторы

Аналоги нуклеозидов

* Сопровождаются поражением жёлчных путей.

Высокая активность ЩФ служит показанием для проведения УЗИ или КТ (рис. 27-29). При расши­рении жёлчных протоков для подтверждения об­струкции жёлчных путей необходимо провести ЭРХПГ. У больных с очаговым поражением пече­ни необходимо произвести прицельную биопсию печени. Если очаговое поражение паренхимы пе­чени или изменение жёлчных протоков отсутству­ет, следует произвести биопсию печени, чтобы исключить микобактериальную инфекцию [4].

У больных с преимущественным повышением активности сывороточных трансаминаз следует

Рис. 27-29. Ведение больного СПИДом при поражении печени и жёлчных путей.

предположить гепатотоксическую реакцию на ле­карственные вещества и отменить терапию. Мо­жет потребоваться биопсия печени.

Инфекции

Поражение печени вызывается главным образом условно-патогенными микроорганизмами и пред­ставляет собой одно из проявлений генерализо­ванной инфекции. У больных с гепатомегалией, лихорадкой и изменёнными биохимическими по­казателями биопсия печени в 25% случаев позво­ляет определить причину заболевания.

Наиболее часто диагностируют поражение, выз­ванное Mycobacterium avium intracellulare . Обнаружи­вают незрелые гранулёмы без лимфоцитов, гигант­ских клеток или казеозного некроза в центре. В клет­ках Купффера или скоплениях пенистых гистиоцитов обнаруживаются кислотоустойчивые бактерии (рис. 27-30 и 27-31). Если при биопсии печени вы­являют М. avium intracellulare , средняя продолжитель­ность жизни составляет в среднем только 69 дней. Поражение печени Mycobacterium tuberculosis приво­дит к развитию гранулём и представляет собой одно из проявлений милиарного туберкулёза [6].

Поражение печени цитомегаловирусом и виру­сом простого герпеса обычно представляет собой одно из проявлений диссеминированного заболе­вания. При этом в печени выявляют гранулёмы. Диагноз подтверждают обнаружением больших внутриядерных и малых цитоплазматических вклю­чений в клетках Купффера, эпителиальных клет­ках жёлчных протоков и иногда в гепатоцитах.

Вирус Эпштейна—Барр может вызвать гепатит, особенно у детей [8]. Иногда может наблюдаться выраженный холестаз.

В редких случаях наблюдается гепатит, вызван­ный Pneumocystis carinii [22].

Поражение печени грибами, как правило, пред­ставляет собой одно из проявлений диссемини­рованного заболевания и включает инфекции Cryptococcus neoformans ; при этом в печени можно обнаружить дрожжевые клетки (рис. 27-32) [2]. Вовлечение печени возможно и при кандидозе, выз­ванном Candida albicans , гистоплазмозе (рис. 27-33) и кокцидиоидозе [27]. У больных с низким уров­нем CD 4 под действием криптоспоридий может развиться поражение жёлчных путей с летальным исходом в течение 1 года [28].

Рис. 27-30. Гранулёма в печени больного СПИДом с не­большим содержанием клеточных элементов. Окраска ге­матоксилином и эозином, х220. См. цветную иллюстрацию на с. 788.

Рис. 27-31. При окраске образца ткани печени того же па­циента (см. рис. 27-30) на кислотоустойчивые бактерии видны две гранулёмы, содержащие большое количество окрасившихся в красный цвет бактерий ( Mycobacterium avium intracellulare ). См. цветную иллюстрацию на с. 788.

Рис. 27-32. Криптококковый гепатит у больного СПИДом. Многие дрожжевые клетки Cryptococcus neoformans окраше­ны в чёрный цвет. Окраска метенаминовым серебром, х350. См. цветную иллюстрацию на с. 788.

Гепатит, вызванный простейшими рода Microsporidia , диагностируют только при электронной мик­роскопии.

Поражения жёлчных путей

Поражения жёлчных путей представлены внут­ри- и внепеченочным склерозирующим холанги­том [5], папиллярным стенозом и бескаменным холециститом.

Обычно возбудителями являются криптоспори-дии (рис. 27-34), цитомегаловирус (рис. 27-35) или микроспоридии [3, 23]. Вероятно, возбудитель по­ражает эндотелий сосудов, вызывая ишемический васкулит и повреждение жёлчных протоков. Механизм развития заболевания напоминает измене­ния после трансплантации печени. Микроорганиз­мы можно обнаружить в стенке жёлчного пузыря и в жёлчи.

Рис. 27-33. Гепатит, вызванный гистоплазмой, у больного СПИДом. Многие внутриклеточные формы Histoplasma capsulatum окрашены в красный цвет. ШИК-реакция с об­работкой диастазой, х500. См. цветную иллюстрацию на с. 788.

Отмечаются болезненность при пальпации и приступообразные боли в верхней части живота, диарея, холестатические изменения функциональ­ных проб печени при нормальном уровне били­рубина в сыворотке. Заболевание может манифе­стировать холестазом или острым бактериальным холангитом.

При УЗИ и КТ обнаруживаются дилатация жёлч­ных путей и утолщение стенки жёлчных протоков и/или жёлчного пузыря. Дефекты наполнения в

Рис. 27-34. Криптоспоридиоз жёлчного пузыря у больного СПИДом. Окраска гематоксилином и эозином, х160. См. цветную иллюстрацию на с. 789.

Рис. 27-35. Ампулярный стеноз и склерозирующий холан­гит, вызванные цитомегаловирусной инфекцией у больно­го СПИДом.

тканях, прилежащих к жёлчным протокам, ими­тируют опухолевые метастазы [14].

На эхограмме можно обнаружить эхогенный узел в дистальном отделе общего жёлчного протока, вероятно, отёчный большой сосочек двенадцати­перстной кишки [7].

При ЭРХПГ обнаруживают неравномерно рас­ширенный общий жёлчный проток с папиллярным стенозом. Для успешного выделения возбудителя рекомендуются многократная биопсия (дуоденаль­ная и папиллярная) и исследование жёлчи [3].

Прогноз и лечение. В целом прогноз у больных с поражением печени и жёлчных путей такой же, как и у контрольной группы больных (средняя продолжительность жизни составляет 7,5 мес) [11]. Только 14% больных живут дольше 1 года [3].

Для лечения папиллярного стеноза производит­ся эндоскопическая папиллосфинктеротомия, при­водящая к исчезновению болей. Могут потребо­ваться баллонная дилатация и установка стента.

Бескаменный холецистит может быть вызван цитомегаловирусом или криптоспоридиями. Он может быть гангренозным. На эхограмме обнару­живаются утолщение стенки жёлчного пузыря, воздух в его просвете и слой жидкости вокруг него (рис. 27-36) [1].

Бактериальный ангиоматоз и пелиоз

Дилатация и нарушение структуры синусоидов, а также пелиоз печени, вероятно, обусловлены поражением эндотелиальных клеток.

Пелиоз может сопутствовать кожному бактери­альному ангиоматозу, при котором из поражен­ных участков кожи и печени больных выделяют грамотрицательные бактерии рода Rochalimaea [16, 25]. Наблюдается выраженная гепатомегалия. Ане­мия может быть обусловлена секвестрацией крови в поражённых участках [12].

Эффективно лечение эритромицином.

Рис. 27-36. Поражение жёлчных путей криптоспоридиями у больного СПИДом. На эхограмме видно выраженное утол­щение стенки жёлчного пузыря (указано стрелкой) и жёлч­ных протоков.

Связь с коинфекцией вирусами гепатита В и С

У мужчин-гомосексуалистов или наркоманов, страдающих СПИДом, приблизительно в 80% слу­чаев обнаруживаются маркёры инфекции HBV , перенесённой в прошлом или имеющейся в на­стоящий момент. У HBsAg-положительных боль­ных часто выявляют HBeAg, несмотря на мини­мальную выраженность биохимических и гистоло­гических признаков воспаления. Несмотря на тяжёлый иммунодефицит, может наблюдаться анти-НВе-сероконверсия [15]. В некоторых реги­онах обнаруживается HDV [26]. Такие больные плохо реагируют на вакцинацию против гепатита В [13] и на противовирусную терапию [21].

У больных, зараженных ВИЧ, которые одновре­менно являются носителями HCV , наблюдается тенденция к развитию хронического гепатита или даже фульминантной формы заболевания. Печё­ночная недостаточность наблюдалась у 9% боль­ных гемофилией, инфицированных ВИЧ и HCV, по сравнению с ВИЧ-инфицированными больны­ми без коинфекции, у которых она не наблюда­лась [9]. Вероятность передачи инфекции детям от матерей, заражённых ВИЧ и HCV, велика.

Лекарственное поражение печени

Больные СПИДом получают много потенциаль­но гепатотоксичных препаратов, включая сульфа­ниламиды, антибиотики, противогрибковые препа­раты и транквилизаторы. Триметоприм-сульфаме­токсазол наиболее часто вызывает гранулематозный гепатит и желтуху [171. Лечение ретровирусной ин­фекции аналогами нуклеозидов может привести к развитию гепатомегалии и стеатоза [11]. Многооб­разие лекарственного воздействия на больных, стра­дающих СПИДом, у которых наблюдаются лихо­радка и изменение функциональных проб печени, приводит к сложным диагностическим проблемам.

Опухоли

При саркоме Капоши часто поражается печень, однако диагноз обычно устанавливают при аутоп­сии, реже — при биопсии. Макроскопически опу­холь представляет собой красно-коричневый мяг­кий узел. Микроскопически обнаруживают мно­жественные участки пролиферации сосудистого эндотелия с плеоморфными веретенообразными клетками и эритроциты вне сосудистого русла (рис. 27-37). Течение обычно бессимптомное.

При УЗИ обнаруживаются гиперэхогенные мел­кие узелки и плотные периферические участки в виде полос. При КТ выявляются участки низкой плотности, усиливающиеся после контрастирова­ния [20].

Рис. 27-37. Саркома Капоши у больного СПИДом. Пор­тальные зоны расширены и заполнены веретенообразными опухолевыми клетками, которые образуют сосудистые щели. Окраска гематоксилином и эозином, х150. См. цветную ил­люстрацию на с. 789.

Неходжкинская лимфома

В-клеточная лимфома обычно представлена мета­стазами, однако может быть и первичной (рис. 27-38) [19].Опухоль может оказаться первым проявлени­ем СПИДа при отсутствии симптомов, но может наблюдаться у больных со СПИД-ассоциированным комплексом или у больных с развёрнутыми проявлениями СПИДа. У больных с неходжкинской лимфомой наблюдаются лихорадка, уменьше­ние массы тела, боли в животе, потливость по но­чам, повышение активности сывороточных транса­миназ и особенно ЩФ. Обширное поражение печени проявляется желтухой и зудом.

При УЗИ и КТ обнаруживаются большие, обыч­но множественные плотные объёмные образова­ния. Прицельная биопсия печени позволяет уста­новить диагноз.

Рис. 27-38. В-клеточная лимфома у больного СПИДом. Синусоиды инфильтрированы большими плеоморфными лимфоидными клетками. Окраска гематоксилином и эози­ном, х350. См. цветную иллюстрацию на с. 789.

Продолжительность жизни больных короткая, ответ на химиотерапию недостаточный.

Желтуха при инфекционных заболеваниях

Бактериальная пневмония

Развитие желтухи нехарактерно для пневмонии. Часто желтуха осложняет течение пневмонии у африканцев, возможно вследствие гемолиза, обус­ловленного дефицитом Г-6-ФД [6]. Желтуха так­же обусловлена поражением печени и холестазом,

В биоптате печени обнаруживают неспецифи­ческие изменения, при электронной микроско­пии — холестаз. Отмечаются признаки токсичес­кого поражения печени. В острой фазе пневмонии в печени наблюдается увеличение количества липоцитов, накапливающих жиры.

Септицемия и септический шок

У больных с тяжёлой инфекцией, септицемией, токсическим шоком и эндотоксемией нередко на­блюдается нарушение функции печени, включая умеренное повышение активности ЩФ, сывороточных трансаминаз и уровня жёлчных кислот в сы­воротке [1, 5]. В двух третях случаев наблюдается желтуха, что может свидетельствовать о неблагоп­риятном прогнозе.

При гистологическом исследовании печени об­наруживают неспецифический гепатит, сопровож­дающийся среднезональным и периферическим некрозом. Может наблюдаться выраженный холе­стаз, в тяжёлых случаях со сгущением жёлчи внут­ри расширенных и пролиферирующих портальных и перипортальных жёлчных протоков [2]. Посевы ткани печени стерильны.

В развитии поражения печени играют роль многие факторы. Определённое значение имеет снижение печёночного кровотока. Холангиолярные поврежде­ния могут быть связаны с нарушением обмена воды и электролитов в канальцах, с эндотоксемией, дей­ствием стафилококкового эндотоксина [4] или с на­рушением функций сосудов, снабжающих кровью жёлчные пути, в результате развития шока [1]. Фак­тор некроза опухоли а участвует в развитии холеста­за, вызванного эндотоксинами [7]. Эндотоксин пре­пятствует транспорту жёлчных кислот [3].

Желтуха, связанная с внепеченочными инфек­ционными заболеваниями, носит функциональный характер и проходит при эффективном лечении инфекции.

Доступные техничные вы никогда не перестанете удивляться им. . Светлана цены . БД .