Глава 26. ПЕЧЕНЬ ПРИ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ

Поражения печени при системных заболеваниях соединительной ткани

Причины гепатомегалии при системных заболе­ваниях соединительной ткани различны: при дли­тельно текущем ревматоидном артрите это амилои­доз, при ревматической лихорадке или системной красной волчанке (СКВ) — сердечная недостаточ­ность. Спленомегалия развивается скорее в резуль­тате гиперплазии ретикулоэндотелиальной системы, чем портальной гипертензии.

Наблюдаются сочетания системных заболеваний соединительной ткани с первичным билиарным циррозом (ПБЦ).

Биохимические изменения

Возможно повышение уровней a - и b -глобулинов, снижение уровня альбумина в сыворотке. Уровень билирубина, активность трансаминаз и ЩФ в сыво­ротке обычно нормальные или слегка повышены.

Заболевания

Узелковый периартериит. В артериолах печени могут наблюдаться типичные для этого заболевания изменения, иногда с развитием небольших инфарк­тов [14]. Диагностическое значение имеет артериог­рафия печени, которая может выявить артериаль­ные аневризмы. Заболевание может осложняться узловой регенераторной гиперплазией [9].

Носительство HBV может сопровождаться раз­витием узелкового периартериита, протекающего с мигрирующими артралгиями или полимиозитом [7 J . В тканях при этом выявляют иммунные комп­лексы, содержащие HBsAg.

Гигантоклеточный артериит может сочетаться с гранулематозными заболеваниями печени и печё­ночным артериитом [10].

Ревматическая полимиалгия. При ревматической полимиалгии наблюдаются гранулематозный гепа­тит и лимфоцитарная инфильтрация печени. Под влиянием терапии стероидами эти изменения обычно подвергаются обратному развитию.

Ревматоидный артрит. В печени выявляют не­специфические изменения: умеренную жировую инфильтрацию, очаговые некрозы, расширение синусоидов [3], иногда амилоидоз. Отмечается ги­перплазия клеток Купффера. Активность ЩФ по­вышается, активность сывороточных трансаминаз и уровень билирубина нормальные [12].

Синдром Фелти. Вследствие инфильтрации си­нусоидов лимфоцитами и узловой регенераторной гиперплазии возможно развитие портальной гипер­тензии и кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода [13].

Криоглобулинемия и васкулит. При смешанной криоглобулинемии отмечаются гепатомегалия и повышение активности печёночных ферментов. Спектр гистологических изменений широк — от умеренных неспецифических изменений до кар­тины хронического активного гепатита и цирроза. У части больных выявляются маркёры вирусов ге­патитов В и С [1, 4]. Кроме того, смешанная кри­оглобулинемия может развиться на фоне острого и хронического гепатита и ПБЦ.

Болезнь Вебера—Крисчена. При этом заболева­нии можно выявить значительные жировые из­менения и гиалиновые тельца Мэллори. Эти из­менения обусловлены снижением синтеза белка в деформированной шероховатой эндоплазмати­ческой сети [2].

Системная красная волчанка

Примерно у четверти больных с СКВ отмечает­ся субклиническое поражение печени, о чём сви­детельствует повышение активности печёночных ферментов в сыворотке, но только у 8% больных поражение печени не удается объяснить никакой другой причиной, кроме непосредственно СКВ [8]. При биопсии печени значительных изменений не выявляют; имеются редкие описания картины хро­нического активного гепатита [6, 11].

Так называемый люпоидный аутоиммунный хро­нический гепатит, относящийся к хроническим заболеваниям печени, не является проявлением СКВ [14].

Желтуха при СКВ обычно обусловлена гемо­лизом.

Гранулёматозы печени

Гранулематозные поражения печени, обычно сходные по гистологической картине, хотя и име­ющие в некоторых случаях небольшие особеннос­ти, наблюдаются при многих заболеваниях (табл. 26-1). Чаще гранулёмы локализуются вблизи пор­тальных трактов, но могут выявляться всюду. Они чётко отграничены и не нарушают нормальной пе­чёночной архитектоники. В их состав входят в ос­новном бледноокрашивающиеся эпителиоидные клетки, и окружающие их лимфоциты (рис. 26-1). Иногда выявляют гигантские клетки, а в центре гранулём — казеоз и некроз. Более старые грану­лёмы могут быть окружены фиброзной капсулой, а после разрешения гиалинизируются (рис. 26-2 и 26-3). Эти изменения не вызывают значительного нарушения функции печени.

Образование гранулём отражает клеточный им­мунный ответ, в котором участвуют СD4-лимфоциты типа Тh-1, макрофаги и цитокины, в частно­сти интерлейкины-1 и 2, интерферон 7 и фактор некроза опухоли. Фибронектин и проколлаген под­держивают пролиферацию фибробластов вплоть до конечной стадии фиброза гранулём.

Выявление гранулём не имеет самостоятельного значения, а в основном способствует диагностике вызвавшего их заболевания. Диагноз можно под­твердить с помощью биопсии печени. Частота об­наружения гранулём при этом на удивление высо-

Таблица 26-1. Дифференциальная диагностика при гранулематозном поражении печени

Заболевание

Диагностика

Саркоидоз

Рентгенография органов грудной клетки. Проба Квейма. Ангиотензин­превращающий фермент сыворотки. Бронхоальвеолярный лаваж

Туберкулёз

Кожная туберкулиновая проба. Бронхоальвеолярный лаваж. Выделение микроорганизмов. Окраска на кислотоустойчивые микроорганизмы

Бруцеллёз

Посев крови. Титр агглютининов

Бериллиоз

Профессиональный контакт. Рентгенография органов грудной клетки

Сифилис

Выявление бледных трепонем

Лепра

Местожительство больных. Лепроминовая кожная проба

Гистоплазмоз

Проба с фиксацией комплемента. Рентгенография грудной клетки

Инфекционный мононуклеоз

Клинический анализ крови. Экспресс-тест на инфекционный мононук­леоз. Антитела класса IgM к EBV

СПИД

Слабосформированные гранулёмы. Окраска на кислотоустойчивые бакте­рии и грибы

Первичный билиарный цирроз

Антимитохондриальные антитела

Лимфомы

Рентгенография грудной клетки. Биопсия лимфатического узла. Компью­терная томография

Лекарственные реакции

Анамнез

Рис. 26-1. Гранулёма с чёткими границами в зоне 1. Видны гигантская клетка (указана стрелкой), бледноокрашенные эпителиоидные клетки, которые окружены скоплением лим­фоцитов. Окраска гематоксилином и эозином, х160. См. также цветную иллюстрации) на с. 785.

Рис. 26-3. Тот же препарат, что и на рис. 26-2. Виден окра­шенный ретикулин, который образуется вокруг гранулёмы. Импрегнация серебром. х90.

Рис. 26-2. Саркоидная гранулёма печени в стадии разреше­ния. В двух соседних гранулёмах содержи юя бесструктур­ный гиалин, они окружены coe динительнотканной капсу­лой. Окраска гематоксилином и эозином, х90.

кая, особенно если учесть случайный характер их распределения и небольшие размеры получаемого образца ткани.

Этиология

Гранулёмы в печени обнаруживаются в 4—10% получаемых при биопсии образцов. При этом в 10% случаев их причина остаётся неизвестной лаже после гистологического и бактериологического исследования полученной ткани |5]. Размер гра­нулём колеблется от 50 до 300 мкм Следует учесть, что диаметр столбика ткани при аспирационной биопсии равен примерно 100 мкм. Следовательно, для выявления гранулём необходимы серийные срезы.

Гранулёмы в печени всегда свидетельствуют о генерализованном патологическом процессе. Они могут появляться при множестве заболеваний (см. табл. 26-1); в 50-65% случаев это саркоидоз и ту­беркулёз.

Реакции печени на лекарственные препараты, например сульфаниламиды, аллопуринол |28|, карбамазепин |13|, хинин [10|, могут сопровождаться образованием гранулём.

Гранулёмы часто встречаются при СПИДе (табл. 26-2).

При биопсии гранулёмы могут выявляться слу­чайно. Объяснить их происхождение сложно. Во многих случаях это может быть саркоидоз или ту­беркулёз с минимальными клиническими прояв­лениями. Если симптомы заболевания отсутству­ют, то гранулёмы не имеют клинического значе­ния, но за такими больными необходимо наблюдать в течение года.

Некротизирующиеся и казеозные гранулёмы могут быть разными по величине, хорошо сфор­мированными, в центре их расположен очаг не­кроза. Гистиоцитарный вал часто располагается палисадообразно, отмечается разной степени выра­женности фиброз. Причиной этих гранулём бывают грибковые инфекции, а иногда — туберкулёз или лимфогранулематоз 18 J .

При выявлении гранулём следует искать при­знаки гепатита; особенно важно исключить инфек­ции — СПИД, вирусный гепатит А, В и С [5].

Таблица 26-2. Причины развития гранулём в пече­ни при СПИДе

Инфекции

Mycobacterium avium-inlracellulare

Mycobacterium tuberculosis

CMV

Гистоплазмоз

Токсоплазмоз

Криптококкоз

Опухоли

Лимфогранулематоз и неходжкинские лимфомы

Лекарства

Сульфаниламиды

Антибиотики

Противогрибковые препараты

Изониазид

Транквилизаторы

Клинические проявления гранулёматоза печени

Гранулёматоз часто протекает бессимптомно [14]. Явные проявления печёночной недостаточности развиваются редко. Печень пальпируется только в 20% случаев. Очень редко наблюдается картина активного заболевания печени со значительным нарушением её функции и наличием цитолиза ге­патоцитов и фиброза при гистологическом иссле­довании [14]. В целом вовлечение печени устанав­ливают по результатам биопсии.

Возможно повышение уровня IgG и активности ЩФ сыворотки. Уровень билирубина нормальный. Активность сывороточного ангиотензинпревраща­ющего фермента повышена.

«гранулематозный ГЕПАТИТ»

Гранулематозное поражение печени может сопро­вождаться длительной лихорадкой [24]. У части та­ких больных в конечном счёте выявляют инфекцию (например, туберкулёз, гистоплазмоз или Ку-лихорадку) или лимфому. Если причину гранулёматоза установить не удаётся, то ставят диагноз «грануле­матозный гепатит». В одном исследовании такой диагноз установили в 50% случаев гранулём печени [22]. Чаще всего такими больными оказываются мужчины среднего или пожилого возраста. Грану­лёмы не носят распространённый характер, вовле­чение лёгких встречается редко. Изменение биохи­мических показателей функции печени заключает­ся в умеренном повышении активности ЩФ и незначительном повышении активности сывороточ­ных трансаминаз и уровня глобулинов. Уровень билирубина в сыворотке нормальный. Гранулёмы разрешаются спонтанно, либо необходима кратков­ременная или длительная терапия преднизолоном. Окончательный прогноз благоприятный [32]. Если кортикостероиды неэффективны или больные не согласны их принимать, возможно достижение эф­фекта при назначении внутрь коротким курсом не­больших доз метотрексата [11].

САРКОИДОЗ

Саркоидоз — заболевание неизвестной этиоло­гии, которое характеризуется распространённым гранулёматозом с поражением многих органов [7]. Вовлечение лёгких, лимфатических узлов, глаз, кожи и нервной системы может проявляться ха­рактерными клиническими признаками.

Печень при саркоидозе поражается часто, хотя гранулёмы обычно не проявляются клинически [23]. Явные симптомы печёночной недостаточно­сти отмечаются редко. Печень пальпируется толь­ко в 20% случаев. Иногда наблюдается картина выраженного активного поражения печени со зна­чительным нарушением функции, цитолизом ге­патоцитов и признаками фиброза при биопсии [14]. Вовлечение печени устанавливают не по клини­ческим проявлениям, а по результатам биопсии. Диагноз саркоидоза при этом подтверждается почти в 60% случаев. С этим согласуются данные ауто­псий, при которых поражение печени отмечается почти в двух третях наблюдений.

Биопсия печени показана в случаях, когда не­возможно произвести биопсию более доступных тканей, например лимфатических узлов или кожи.

Гистологическое исследование печени

Округлые, четко отграниченные гранулёмы мо­гут развиваться в любом участке печени, но чаще всего они выявляются в портальных зонах. Они выделяются своей бледностью даже при окраске срезов гематоксилином и эозином.

Гранулёмы очень похожи друг на друга; все они находятся на одинаковой стадии развития. Клас­сическая гранулёма имеет небольшие размеры и хорошо сформирована группами гистиоцитов с поч­ти неразличимой цитоплазмой. Могут обнаружи­ваться многоядерные гигантские клетки (см. рис. 26-1). В печени они иногда содержат астеро­идные тельца, тельца Шаумана или кристалли­ческие включения. Иногда в центре гранулём выявляют эозинофильный некроз. Вокруг гисти­оцитов или между ними часто располагаются лим­фоциты. Казеоза нет. Гранулёмы могут сливаться с образованием крупных скоплений. По мере об­ратного развития в гранулёме начинают отклады­ваться ретикулиновые волокна, и она замещается или окружается фиброзной тканью (см. рис. 26-2).

Гранулёма может выявляться в виде изолирован­ного коллагенового узла (см. рис. 26-3).

Пролиферация клеток Купффера указывает на повышенную активность ретикулоэндотелиальной системы.

Гранулёмы превращаются в бесклеточные гиа­линовые массы, окруженные фиброзной капсулой (см. рис. 26-2 и 26-3); многие из них исчезают.

Поскольку поражение печени носит очаговый характер, а зона фиброза ограничивается гранулё­мами в стадии разрешения, при саркоидозе не раз­виваются диффузный фиброз и узловая регенера­ция, характерные для цирроза. Поэтому сложно дать оценку редким сообщениям о развитии цир­роза на фоне саркоидного поражения печени и наиболее вероятным представляется их случайное сочетание. Желтуха и печёночная недостаточность при саркоидозе встречаются очень редко.

Терапия кортикостероидами оказывает незначи­тельное влияние на гистологические изменения в печени.

Биохимические изменения. Отмечается повыше­ние уровня IgG и активности ангиотензинпревра­щающего фермента, может слегка повыситься ак­тивность ЩФ. Уровень билирубина в сыворотке нормальный.

Компьютерная томография (КТ) почти в 60% слу­чаев саркоидоза выявляет увеличение лимфатичес­ких узлов верхних отделов живота (рис. 26-4) |2|. С помощью этого метода выявляют изменения в печени лишь у 38% больных, имеющих её пораже­ние. На компьютерных томограммах с введением контрастного вещества эти изменения выглядят как множественные мелкие очаги с низким коэффи­циентом поглощения [16 J . С помощью КТ можно подтвердить наличие гепатоспленомегалии.

При магнитно-резонансной томографии выявля­ют множественные диффузно расположенные уча­стки с нормальной или слегка повышенной плот­ностью паренхимы, которым на Т2-взвешенных изображениях соответствуют очаги со сниженной плотностью. Такая картина позволяет с уверен­ностью исключить метастазы или инфекцию, которые на Т2-взвешенных изображениях выгля­дят в виде очагов с повышенной интенсивностью сигнала.

При бронхоальвеолярном лаваже в смыве обнару­живают преимущественно лимфоциты и активи­рованные макрофаги [25].

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия развивается преимуще­ственно у молодых лиц обоего пола, принадлежа­щих к негроидной расе, а также у женщин старше 40 лет. Портальная гипертензия вызвана образова­нием гранулём в портальных зонах (зона 1), поэтому является пресинусоидальной (рис. 26-5 и 26-6). На эти изменения может накладываться блокада си­нусоидов, обусловленная фиброзом [26 и 27]. При­ём кортикостероидов не позволяет предотвратить развитие портальной гипертензии.

В ряде случаев выявляют тромбоз воротной или селезёночной вены. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода наблюдается редко. В этих случаях весьма эффективным оказывается наложение портосистемного шунта.

Рис. 26-4. Компьютерная томограмма с введением контрастного вещества. У боль­ного с хроническим саркоидозом выявле­но увеличение ретроперитонеальных лим­фатических узлов (указаны стрелкой).

Синдром Бадда Киари

Имеются сообщения о сочетании саркоидоза с окклюзией печёночной вены. Саркоидные грану­лёмы сужают просвет печёночной вены, вызывая венозный застой и увеличивая вероятность тром­боза [21]. Сходная картина синдрома Бадда—Киа­ри развивается при идиопатическом гранулёматоз-ном венулите с вовлечением ветвей печёночной вены |31].

Холестаз

Признаки хронического внутрипеченочного хо­лестаза при саркоидозе отмечаются редко, обычно у мужчин негроидной расы [1, 15]. Заболевание начинается с лихорадки, недомогания, уменьше­ния массы тела, желтухи и обычно сопровождается кожным зудом. Активность ЩФ очень высокая, активность сывороточных трансаминаз повышена в 2—5 раз. Обычно наблюдается гепатоспленоме­галия. При биопсии печени очень часто обнару­живают гранулёмы. В портальных зонах выявляют печёночные артерии, но жёлчные протоки повреж­дены или вовсе отсутствуют (рис. 26-7). Выражен­ность дуктопении нередко соответствует степени фиброза, который может быть значительным. Био­псия печени в динамике выявляет быстрое про­грессирование фиброза и дуктопении [15].

При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии жёлчные протоки удлинены и извиты вследствие нарушения печёночной архи­тектоники |15]. Изредка наблюдается вовлечение общего жёлчного протока 112].

Прогноз неблагоприятный. Больные обычно по­гибают в течение 2—18 мес от начала заболевания.

Кортикостероиды неэффективны. Проводят ле­чение, аналогичное таковому при хроническом холестазе любой этиологии, в том числе урсоде­зоксихолевой кислотой. В конечном счёте может потребоваться трансплантация печени, которая обычно даёт хорошие результаты [3].

Заболевание может напоминать ПБЦ и иногда даже не отличается от него (см. табл. 14-2).

ТУБЕРКУЛЁЗ

Милиарная диссеминация наблюдается при первичном туберкулёзном комплексе, а также часто встречается при хроническом туберкулёзе у взрослых. При аспирационной биопсии пече­ни почти у 25% больных туберкулёзом выявляют её поражение.

Показанием к аспирационной биопсии являет­ся подозрение на туберкулёзный менингит (когда этиологию не удаётся установить другими метода­ми), а также милиарный туберкулёз при лихорадке неясного генеза. В таких случаях часть полу­ченного биоптата окрашивают по Цилю—Нильсе­ну, а оставшуюся часть используют для получения культуры микобактерий туберкулёза.

Рис. 26-5. Рентгенограмма грудной клетки 45-летней боль­ной с хроническим саркоидозом, сопровождающимся пор­тальной гипертензией. Выраженный двусторонний далеко зашедший фиброз лёгких.

Рис. 26-6. Компьютерная томография живота с контрас­тированием у той же больной (см. рис. 26-5). Видны про­ходимая воротная вена (указана стрелкой) и увеличенная селезёнк a .

Различить туберкулёзные и саркоидные грану­лёмы иногда не удаётся. Туберкулёзные гранулё­мы отличаются тем, что в них выявляются кисло­тоустойчивые бациллы и казеоз с деструкцией сети ретикулиновых волокон. Контур гранулёмы неров­ный. с выраженным лимфоидным ободком. Для туберкулёза характерно небольшое количество гра­нулём, склонных к слиянию.

Милиарный гранулёматоз наблюдается после вакцинации БЦЖ, особенно на фоне иммуноде­фицита [6].

Рис. 26-7. Хронический холестаз при сар­коидозе. Повреждённый жёлчный проток окружён воспалительным инфильтратом, содержащим лимфоциты. Окраска гематок­силином и эозином, х160. См. также цвет­ную иллюстрацию на с. 786.

СПИД может осложниться образованием грану­лём, содержащих атипичные микобактерии, обычно внутриклеточную Mycobacterium avium (см. главу 27).

БРУЦЕЛЛЁЗ

Гранулёмы в печени развиваются при инфекции, вызванной Brucella abortus . При инфицировании бо­лее инвазивной В. suis в печени развивается гной­ное воспаление, после разрешения которого иног­да происходит обызвествление поражённой ткани печени и селезёнки.

На стадии острой инфекции печень может стать болезненной, а в сыворотке умеренно повышается активность трансаминаз и ЩФ [4|.

Гистологически выявляют неспецифический ре­активный гепатит. Он может сочетаться с гранулё­матозом. Гранулёмы неотличимы от саркоидных, хотя они обычно несколько меньше и менее чётко отграничены (рис. 26-8). В процессе выздоровле­ния они рубцуются. При бруцеллёзе развивается милиарный гранулёматоз, но последующее разре­шение гранулём с образованием рубцов никогда не бывает столь диффузным, чтобы сформировал­ся цирроз печени.

При инфекции, вызванной В. melitensis , отмеча­ются распространённая диффузная инфильтрация воспалительными клетками и некроз гепатоцитов, но без образования гранулём. Инфекция, вызван­ная В. suis, после многих лет латентного течения может проявиться абсцессом печени.

Небольшую часть полученною биоптата, кото­рая остаётся после гистологического исследования, используют для посева, который иногда даёт рост В. aboniis или В. melitensis .

ПРОМЫШЛЕННЫЕ ФАКТОРЫ

Интоксикация бериллием вызывает гранулёматоз лёгких. Вовлечение печени проявляется милиар­ным гранулёматозом, напоминающим саркоидный.

Гранулёмы в лёгких и печени могут образовы­ваться при вдыхании цементной и слюдяной пыли

Рис. 26-8. Бруцеллёз. Гранулёмы в печени. Меньшая из них немногим больше, чем скопления круглых клеток. Окраска гематоксилином и эозином, х170.

[19], а также медного купороса при работе с опрыс­кивателями на виноградниках [18].

ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ГРАНУЛЁМ ПЕЧЕНИ

Гранулёмы, аналогичные описанным выше, об­наруживаются в печени при приобретённом вто­ричном сифилисе.

При лепроматозной лепре гранулёмы в печени, которые невозможно отличить от саркоидных, выявляются у 62% больных, в то время как при туберкулоидной лепре — только у 21% [9]. Иногда удаётся выявить палочки лепры [9].

Гистоплазмоз. При гистоплазмозе печень — вто­рой по частоте поражения орган после селезёнки. Гистологическая картина при гранулематозной форме поражения идентична таковой при саркои­дозе, за исключением наличия гриба в клетках Купффера. Для диагностики гистоплазмоза мож­но прибегнуть к биопсии печени. Часть биоптата используют для приготовления срезов, которые ок­рашивают на Hystoplasma capsulatum , а оставшуюся часть — для посева. В исходе гистоплазмоза в пе­чени образуются участки кальцификации.

Гранулёмы могут появляться и при токсоплаз­мозе; при этом они обычно не содержат гигантс­ких клеток [17].

Гранулёмы, подобные саркоидным, образуются в печени также при кокцидиомикозе и бластомикозе, в этих случаях при исследовании можно обна­ружить возбудителей.

Ку-лихорадка сопровождается образованием ха­рактерных кольцевидных гранулём (см. главу 27).

Причиной образования гранулём могут стать мигрирующие личинки Ascaris lumbricoides . Грану­лёмы печени можно также наблюдать у детей при токсокарозе, вызванном Toxocara canis .

Синдром, напоминающий инфекционный моно­нуклеоз, при острой цитомегаловирусной инфекции может протекать с образованием в печени хорошо сформированных гранулём, которые довольно бы­стро разрешаются.

Кроме того, гранулёмы в печени наблюдаются при шистосомозе; обнаружение яиц паразита об­легчает диагностику.

На ранних стадиях ПБЦ в печени может обна­руживаться большое количество диффузно распо­ложенных гранулём. Такую гистологическую кар­тину бывает невозможно отличить от картины сар­коидоза.

Болезнь Уиппла также может протекать с грануле­матозным поражением печени; при этом выявля­ются включения, содержащие бациллы и не окра­шивающиеся в ШИК-реакции после протеолиза.

СИНДРОМ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОЛИФЕРАЦИИ КЛЕТОК РЕТИКУЛО ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ («РЕАКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ»)

Очаги скопления мононуклеарных и эпителиоид­ных клеток обнаруживаются при многих заболева­ниях. По-видимому, наиболее часто они появля­ются при вирусных инфекциях, в том числе при инфекционном мононуклеозе, в периоде реконва­лесценции вирусною гепатита (когда в этих очагах накапливается железо) и при гриппе. Иногда их об­наруживают при гнойной инфекции и сепсисе, в этом случае в очагах выявляют также нейтрофилы.

Эти очаги бывает трудно отличить от мелких саркоидных гранулём, особенно если учесть, что они могут встречаться и при саркоидозе. Если при гистологическом исследовании ткани печени вы­явлено такое клеточное скопление, необходимо ис­следовать серийные срезы всего биоптата, чтобы выявить типичные гранулёмы.

Другим распространённым проявлением инфек­ций и злокачественных опухолей независимо от их локализации является генерализованная проли­ферация клеток Купффера. Кроме того, такая про­лиферация наблюдается в печени при её локаль­ном поражении, например при метастазах или амёбном абсцессе.

Липогранулёма состоит из недостаточно сформи­рованных перивенулярных скоплений гистиоци­тов и макрофагов; некоторые из этих клеток со­держат жир [29], который можно выявить в грану­лёме. Это состояние часто сочетается с жировой инфильтрацией печени. Гранулёмы образуются вследствие отложения минеральных масел, приме­няемых в пищевой индустрии.

Микрогранулёмы содержат группы из 6 гистио­цитов или менее. Они обнаруживаются при мно­гих заболеваниях и, вероятно, представляют собой неспецифическую реакцию на некроз клеток.

Гранулёмы с фибриновым кольцом свойственны Ку-лихорадке, но наблюдаются также при остром гепа­тите А [20] и реакциях на лекарственные препараты, например на карбамазепин [13], аллопуринол [28].

Некротизирующиеся, или казеозные, гранулёмы — хорошо сформированные гранулёмы, в центре ко­торых расположены очаги некроза; они могут быть как мелкими, так и крупными. Гистиоциты часто расположены палисадообразно, фиброз может быть выражен в разной степени. Такие гранулёмы раз­виваются при грибковых инфекциях и изредка при туберкулёзе.

Поражение печени и жёлчных путей при воспалительных заболеваниях кишечника

В одной из крупных клиник более чем у полови­ны больных с неспецифическим язвенным коли­том были выявлены нарушения функции печени.

Хирурги сталкиваются с жировой печенью во время операции по поводу фульминантного коли­та, со стриктурами жёлчных путей при наличии склерозирующего холангита, с жёлчными камня­ми у больных, перенёсших резекцию подвздош­ной кишки. Терапевты при лечении больных с неспецифическим язвенным колитом наблюдают у них хронический активный (аутоиммунный) ге­патит или хронический холестаз, обусловленный перихолангитом и склерозирующим холангитом. Биопсия печени у больных воспалительными за­болеваниями кишечника может выявить гранулё­мы или амилоидную инфильтрацию. Поражение печени при мальабсорбции обсуждается в главе 23.

Склерозирующий холангит (см. главу 15) может иметь очень разнообразные проявления. Почти в трети случаев болезни Крона с поражением тер­минального отдела подвздошной кишки выявля­ют жёлчные камни.

Изредка язвенный колит может осложняться синдромом Бадда—Киари [1].

Жировая инфильтрация развивается очень часто. Как и в случаях жировой печени другой этиоло­гии, частота её выявления при аутопсии выше, чем при биопсии. Она может быть фокальной, но обыч­но начинается с зоны 1 и распространяется на зону 3. Жировая печень не приводит к циррозу.

Развитию жировой печени способствуют анорек­сия, анемия, потери белка с калом и нарушение всасывания, наблюдающееся при тяжёлом течении колита.

Рак жёлчных протоков (см. главу 34) может ос­ложнить течение язвенного колита, часто сочета­ясь со склерозирующим холангитом. Опухоль обыч­но развивается при длительном течении язвенного колита и не зависит от его тяжести и протяжённо­сти поражения кишечника. Рак жёлчных протоков может развиться через много лет после проктоко­лэктомии. При язвенном колите его следует исклю­чать во всех случаях развития интенсивной персис­тирующей холестатической желтухи.

Хронический активный гепатит и цирроз печени. Язвенный колит отмечается у 5% больных цирро­зом печени — чаще, чем в популяции. У части больных цирроз печени развивается в исходе ауто­иммунного гепатита. Колит при этом можно рас­сматривать как одно из проявлений системного за­болевания. В этих случаях в отличие от склерози­рующего холангита колит обычно проявляется клинически одновременно с циррозом и протека­ет тяжело, но в последующем он обычно не реци­дивирует. Иногда цирроз печени диагностируют до появления диареи.

В других случаях цирроз является неактивным и диагностируется на фоне многолетнего рецидиви­рующего течения колита. Вначале преобладают проявления колита, а цирроз выражен умеренно, но со временем это соотношение изменяется.

Цирроз может быть связан с длительным тече­нием колита, многочисленными госпитализация­ми, инъекциями, переливаниями крови и крове­заменителей. Все эти факторы повышают риск за­болевания вирусным гепатитом. Тем не менее этим генез цирроза полностью не объясняется, посколь­ку во многих случаях развитие цирроза предше­ствует колиту.

На поздних стадиях перихолангита и склерози­рующего холангита возможны ступенчатые некро­зы гепатоцитов с образованием рубцов. При про­грессировании этих изменений может развиться билиарный цирроз.

При воспалительных заболеваниях кишечника значительно чаще наблюдается первичный скле­розирующий холангит, чем аутоиммунный хрони­ческий активный гепатит.

Абсцесс печени. При болезни Крона в печени мо­гут развиваться абсцессы, как правило, множе­ственные; первичный очаг инфекции (обычно стрептококковой, особенно Streptococcus milleri ) рас­полагается чаще в брюшной полости, чем в жёлч­ных путях [3].

Целиакия. В печени при целиакии часто выяв­ляют неспецифические изменения, которые умень­шаются при исключении из диеты продуктов, бо­гатых глютеном [2]. Иногда развивается хроничес­кий гепатит, который не поддаётся диетотерапии. Может наблюдаться выраженный стеатоз [4].

Травмы печени

Обычно травмы печени связаны с дорожно-транспортными происшествиями, а также с проникаю­щими ранениями холодным или огнестрельным ору­жием. Повреждение печени также может быть од­ним из проявлений родовой травмы. В последнем триместре беременности, обычно на фоне гестоза, может произойти спонтанный разрыв печени.

Тупая травма может быть обусловлена резким торможением (приводящим к смещению печени, её надрывам или разрыву) или прямым ударом в область печени, вызывающим её ушиб или раз­рыв. Это возможно, например, при сердечно-лё­гочной реанимации [1].

В основном повреждается паренхима печени, в то время как повреждение воротной вены, печё­ночной артерии, печёночной вены или полой вены, проходящей позади печени, отмечается редко [6].

Повреждения внепеченочных жёлчных протоков наблюдаются нечасто. Их причиной могут быть как тупая травма, так и проникающие ранения живота; они могут носить ятрогенный характер (лапароскопическая или открытая холецистэктомия) [4].

Диагноз

Диагностировать повреждение печени нелегко, так как его клинические проявления могут быть минимальными. Характерный рисунок кровопод­тёков на передней брюшной стенке свидетельствует о сильном сдавлении органов брюшной полости.

Рис. 26-9. Компьютерная томограмма (с внутривенным кон­трастированием) больного с огнестрельным ранением пе­редних отделов печени. Разрушение ткани печени и нали­чие в ней газа на фоне участка со слабым коэффициентом поглощения указывают на инфицированную гематому. Ле­чение заключалось в эвакуации гноя и тканевого детрита и эмболизации желатиновой пеной ветвей печёночной арте­рии во время ангиографии. Больной выздоровел.

Важнейшее значение имеют диагностическая аспирация содержимого брюшной полости [5|, ультразвуковое исследование (УЗИ) и КТ. При КТ можно выявить разрывы печени, подкапсульные скопления жидкости (крови или жёлчи) и фраг­ментацию печени (рис. 26-9). Наличие газа в па­ренхиме печени может свидетельствовать об ин­фицировании, но в некоторых случаях наблюдает­ся также и при неосложнённой тупой травме |13|.

Нужно помнить о возможном сочетанном по­вреждении и других органов, например селезёнки, кишечника, лёгких, почек, а также головы и кос­тей скелета.

Тупая травма живота иногда приводит к форми­рованию аневризмы печёночной артерии, которая в дальнейшем может осложниться гемобилией (см. главу 11) [14]. Для диагностики этого осложнения необходима ангиография.

Истечение жёлчи можно выявить с помощью сцинтиграфии печени меченными 99m Тc производ­ными иминодиацетата (см. главу 29).

У детей тупая травма живота обычно приводит к повреждению правой доли печени, чаще её задних отделов. Такая травма нередко сопровождает­ся повреждением органов грудной полости.

Лечение

Лечение определяется характером и тяжестью повреждения, а также показателями гемодинами­ки (табл. 26-3) |2, 12]. Огнестрельные ранения тре­буют ревизии всей брюшной полости. При коло­той ране передней брюшной стенки и удовлетво­рительном состоянии больных осуществляют ре­визию раны и в случае выявления повреждения поперечной фасции выполняют лапаротомию. При тупой травме показаниями к оперативному вме­шательству служат патологический состав промыв­ной жидкости при перитонеальном лаваже, выяв­ление патологии при КТ, а также боли в животе. При тщательном наблюдении и стабильной гемо­динамике в ряде случаев оперативного вмешатель­ства удаётся избежать [3|.

В большинстве случаев повреждений печени тре­буется минимальный объём вмешательств. При надрывах печени, сравнительно небольших разры­вах и проникающих ранах обычно ограничивают­ся гемостатической терапией и дренированием. Если при КТ количество крови в брюшной полос­ти незначительное или её вовсе нет, а капсула пе­чени цела или повреждена лишь незначительно, оперативное лечение может не потребоваться. При более значительных разрывах с повреждением внут­рипеченочных сосудов и жёлчных протоков необ­ходимы перевязка кровоточащих сосудов и закры­тие раны печени с наложением глубоких швов. Це­лесообразна тампонада сальником, а если она невозможна, к месту разрыва подводят марлевый тампон.

Если в местной больнице выполнить операцию невозможно, больного необходимо немедленно доставить в специализированное лечебное учреж­дение, где ему могут оказать необходимую помощь. В целом следует избегать тампонирования, по­скольку оно увеличивает летальность, в основном за счёт развития абсцессов.

Повреждения ветвей воротной вены и печёноч­ной артерии встречаются редко; основная задача в этих случаях — остановить кровотечение [17]. Этого можно добиться, пережав пальцами воротную вену и печёночную артерию, проходящие в малом саль­нике. Для окончательной остановки кровотечения следует выполнить селективную ангиографию пе­чёночной артерии с последующей её эмболизаци­ей желатиновой пеной (см. рис. 26-9).

Для манипуляций на повреждённых крупных ве­нах необходим достаточный доступ. Обычно выпол­няют срединную лапаротомию, которую дополня­ют срединной стернотомией. Они обеспечивают доступ к печёночным венам и поддиафрагмально­му отделу нижней полой вены. Кровотечение из этих сосудов останавливают их ушиванием. Поврежде­ния воротной вены наблюдаются редко и почти всегда сочетаются с разрывом поджелудочной же­лезы [7]. Прогноз при этих травмах наиболее не­благоприятный. Лечение заключается в ушивании дефекта сосуда или наложении портокавального

Таблица 26-3. Степени тяжести травмы печени по классификации Американской ассоциации по хирурги­ческому лечению травм печени [2]

Степень тяжести*

Характер повреждения**

I Гематома

Подкапсульная, не нарастает, повреждено менее 10% поверхности печени

Разрыв

Разрыв капсулы, распространяющийся в глубь паренхимы не более чем на 1 см; кровотечения нет

II Гематома

Подкапсульная, не нарастает; повреждено 10-50% поверхности печени

Разрыв

Разрыв капсулы протяженностью менее 10 см, распространяющийся в глубь паренхимы на 1—3 см; продолжающееся кровотечение

III Гематома

Подкапсульная, с повреждением более 50% поверхности печени или нарастающая; разрыв подкапсульной гематомы, сопровождающийся кровотечением; центральная гематома на глубине более 2 см или нарастающая

Разрыв

Распространяется в глубь паренхимы более чем на 3 см

! V Гематома

Разрыв центральной гематомы, сопровождающийся кровотечением

Разрыв

Разрушение 25—50% паренхимы доли печени

V Разрыв

Разрушение более 50% паренхимы доли печени

Повреждение сосудов

Повреждение вен, примыкающих к печени (часть полой вены, расположенная позади печени, крупные печёночные вены)

VI Повреждение сосудов

Отрыв печени

* При множественных повреждениях одного и того же органа тяжесть увеличивается на одну степень.

** Оценивается по результатам аутопсии, лапаротомии или рентгенологического исследования.

анастомоза конец в бок либо, если это необходимо, в срочной перевязке воротной вены [9].

В большинстве случаев травм печени тактика ведения заключается в остановке кровотечения, хирургической обработке раны с удалением сег­мента печени. Хирургическая обработка повреж­дённой печени включает иссечение размозжённых (с сомнительной жизнеспособностью) участков ткани, местный гемостаз и установление эффек­тивного дренажа. Описаны хорошие результаты лечения после удаления даже 400 г ткани печени. Резекцию печени и лобэктомию приходится вы­полнять лишь у небольшого числа больных.

При наблюдении за больными большое значе­ние имеет многократное УЗИ.

Послеоперационный период может осложнить­ся коагулопатией, сепсисом, формированием жёл­чной фистулы и стриктурой жёлчных протоков, а также поздним кровотечением [10]. Абсцесс пече­ни относится к поздним осложнениям и часто при­водит к смерти [15]. Диагностика повреждения жёлчных протоков сложна; её можно провести в более отдалённые сроки [4]. При стриктурах обыч­но хорошего эффекта можно добиться с помощью эндоскопических методов лечения, включая папил­лосфинктеротомию и установку стента в жёлчные протоки; при более тяжёлых стриктурах прибега­ют к хирургическому вмешательству [11].

Прогноз

Летальность при травмах печени составляет 10,5%, причем в 78,1% случаев её причиной явля­ются шок и коагулопатия в послеоперационном периоде [6]. Летальность при проникающих ране­ниях ниже, чем при тупых травмах. В основном это определяется более часто встречающимися при тупых травмах сопутствующими повреждениями [2]. Летальность при проникающих ранениях пе­чени в городах составляет 17% [10].

Прогноз определяется тяжестью повреждения печени и сопутствующими повреждениями других органов. Летальность особенно велика при повреж­дении печёночных вен, воротной вены и позади-печёночного отдела нижней полой вены. Повреж­дение печёночных вен, как правило, происходит при тупых травмах. Летальность при этом состав­ляет 61%. Причиной смерти обычно оказывается кровопотеря [8].

Абсцессы чаще развиваются после тяжёлых травм печени, при которых требуются переливания кро­ви [2].

РАЗРЫВ ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

При тупой травме возможен разрыв или ушиб жёлчного пузыря [18]. Это осложнение встречает­ся редко, поскольку жёлчный пузырь прикрыт рёб­рами и окружён органами, смягчающими удар. В момент разрыва жёлчный пузырь обычно бывает растянут. Ранняя диагностика затруднительна. К симптомам повреждения жёлчного пузыря отно­сятся лихорадка, желтуха, вздутие живота и асцит. Жидкость, получаемая при парацентезе, окраше­на жёлчью. Позднее при УЗИ или КТ можно выя­вить осумкованное скопление жёлчи. Наличие пер­форации подтверждают с помощью чрескожной или эндоскопической холангиографии. Диагнос­тике может помочь также сцинтиграфия печени меченым иминодиацетатом. Лечение состоит в холецистэктомии.

Здоровье, . Сайт о медицине. . Подберите для дома вариант светильника. завершат стильный дизайн . У нас качественнные с доставкой по киеву