Глава 25. ПЕЧЕНЬ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Нормальная беременность

При осмотре женщин с нормальным течением беременности можно обнаружить эритему ладоней и сосудистые звёздочки. Печень не пальпируется. Биохимическое исследование сыворотки в после­днем триместре беременности выявляет умеренное повышение активности ЩФ, уровня холестерина, a 1 и a 2 -глобулинов. При этом большую часть ЩФ составляет плацентарная фракция. Активность ГГТП в сыворотке остаётся в пределах нормы. Уро­вень жёлчных кислот незначительно повышен [18], скорость экскреции бромсульфалеина снижена [7]. На основании этих данных считают, что в III три­местре физиологической беременности имеет мес­то слабый холестаз. Уровень билирубина и актив­ность сывороточных трансаминаз сохраняются в пределах нормы; уровни альбумина, мочевины и мочевой кислоты в сыворотке снижаются.

Гистологическое исследование биоптата печени при нормальной беременности не обнаруживает патологических изменений. При электронной мик­роскопии отмечается некоторое разрастание эндо­плазматического ретикулума.

Печёночный кровоток поддерживается в преде­лах нормы [22], несмотря на увеличение объёма циркулирующей крови и сердечного выброса. Это достигается за счёт уменьшения печёночной фрак­ции сердечного выброса с 35% у небеременных женщин до 28% у беременных в результате шунти­рования части крови через плаценту.

Беременность и заболевания печени

Желтуха у беременных может быть обусловлена патологией беременности (острая жировая печень беременных, холестаз беременных, желтуха на фоне гестоза беременных) либо сопутствующими забо­леваниями, которые могут возникать впервые во время беременности (например, острый вирусный гепатит, обструкция общего жёлчного протока кам­нем) или предшествовать ей (хронические заболе­вания печени; табл. 25-1).

Чрезмерная рвота беременных

Это состояние наблюдается в I триместре бере­менности и характеризуется утренней тошнотой и частой рвотой. Почти у трети таких больных отме-

Таблица 25-1. Желтуха при беременности

Причины

Особенности

Патология беременности

Острая жировая печень

Проявляется рвотой, прогноз различный

Рецидивирующий холестаз

Наследуется, рецидивирует, прогноз для матери благо­приятный, недонашивание плода

Гестозы

Редко приводят к желтухе, могут осложняться кровоиз­лияниями в ткань печени

Чрезмерная рвота беременных

Редко приводит к желтухе

Сопутствующие заболевания

Вирусный гепатит

Прогноз такой же, как у небеременных

А—не влияет на плод

В — редко передаётся плоду

Е — в странах Азии и Африки часто смертельный

Желчнокаменная болезнь

Редко приводит к желтухе, диагностируется при ультра­звуковом исследовании

Хронические заболевания печени, предшествующие бе­ременности

Такие больные редко беременеют, прогноз различный, повышение частоты мертворождений

чается нарастание уровня билирубина и снижение уровня альбумина в сыворотке. Нарушения функ­ции печени выявляются более чем у двух третей беременных с тяжёлой рвотой [35]. У половины больных активность сывороточных трансаминаз по­вышается до 600—1000 МЕ/л. Биопсия печени не выявляет изменений.

Острая жировая печень беременных

Первое подробное описание этого редкого забо­левания принадлежит Шихану [41], который в 1940 г. выделил острую атрофию печени как спе­цифическую причину желтухи у беременных.

В настоящее время заболевание встречается так же редко, но стало чаще диагностироваться благо­даря знанию широкого спектра его проявлений и выявлению случаев относительно лёгкого течения. По данным американского исследования 1984 г., частота развития этого заболевания составила 1 на 13 328 родов [261.

Симптомы

Первые признаки заболевания — тошнота, пов­торная рвота и боли в животе с последующей жел­тухой — появляются между 30-й и 38-й неделей беременности (табл. 25-2). Состояние чаще встре­чается у первородящих, а также при беременности двойней и плодом мужского пола. В самых тяжё­лых случаях развиваются кома, почечная недоста­точность и кровотечения.

В половине случаев определяется асцит, по-ви­димому, связанный с портальной гипертензией.

Сообщалось о полидипсии и полиурии с прехо­дящей картиной несахарного диабета [30].

Биохимические изменения

Повышение концентрации аммиака и аминокис­лот в сыворотке, лактацидоз отражают недостаточ­ность функции митохондрий. Часто регистрируются высокие концентрации мочевой кислоты, что может быть связано с распадом ткани и лактацидозом [5]. Возможно развитие тяжёлой гипогликемии. В отличие от гестозов, при которых желтуха, как правило, объясняется гемолизом, отмечается ги­пербилирубинемия без признаков гемолиза. Актив­ность сывороточных трансаминаз колеблется, обычно не превышая 1000 МЕ/л, но может быть и нормальной.

Гематологические изменения

Обычно выявляют лейкоцитоз и тромбоцитопе­нию, при исследовании мазка крови иногда наблю­дается картина лейкоэритробластной реакции [5].

Увеличиваются протромбиновое время и частич­ное тромбопластиновое время, концентрация фиб­риногена снижается. Часто развиваются тяжёлые кровотечения, хотя ДВС-синдром встречается лишь в 10% случаев.

Гистологическое исследование печени

Биопсия печени, которую можно выполнить че­рез яремную вену, обычно не обязательна для по­становки диагноза. Гистологически определяются набухшие гепатоциты с мелкими и крупными кап­лями жира и центрально расположенными плот­ными ядрами (рис. 25-1). Изменения в зоне 1 (пе­рипортальная) выражены в меньшей степени. Микровакуоли чётко видны только в свежеприго­товленных срезах, окрашенных специальными ме­тодами, например с использованием Судана III (рис.25-2) [4, 38].

Можно обнаружить очаги воспаления и некроза, признаки холестаза с наличием в канальцах жёлч­ных сгустков и окрашенные жёлчью клетки Купффера. Печёночная архитектоника не нарушена.

Таблица 25-2. Острая жировая печень беременных. Симптомы и признаки, зарегистрированные у 12 больных на догоспитальном этапе [5]

Симптомы

Больной

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Слабость

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Потеря аппетита

+

+

+

+

+

Тошнота/рвота

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Рвота «кофейной гущей»

+

+

+

+

Изжога

+

+

i

+

Боли в животе и болезненность

+

+

+

+

+

+

+

+

Артериальная гипертензия

+

+

+

+

+

+

+

+

Периферические отёки

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Протеинурия

+

+

+

+

+

+

+

Желтуха (время появления от начала

10

7

16

8

2

14

7

15

8

18

11

После

заболевания, сут)

родов

Рис. 25-1. Острая жировая печень беременных. Гепатоциты имеют пенистую цитоплазму и центрально расположенные плотные ядра. Окраска гематоксилином и эозином, х120. См. также цветную иллюстрацию на с. 785.

Электронная микроскопия позволяет увидеть ва­куоли и сотовое строение гладкого эндоплазматичес­кого ретикулума. Митохондрии крупные, полиморф­ные, с паракристаллическими включениями |30].

Поражение других органов проявляется жиро­вой инфильтрацией почечных канальцев и други­ми изменениями в почках, характерными для пре­эклампсии [34], а также жировой инфильтрацией поджелудочной железы и сердца [38].

Диффузное повышение эхогенности печени, выявляемое при ультразвуковом исследовании (УЗИ), патогномонично для острой жировой пе­чени беременных |6], хотя нормальная сонограмма не исключает этого диагноза. На компьютер­ных томограммах в 30% случаев отмечается повы­шение прозрачности печёночной ткани [19].

Течение заболевания и прогноз

Острая жировая печень беременных считалась тяжелейшим заболеванием III триместра. Материн­ская и перинатальная смертность при ней состав­ляла 80—90%. Ранняя диагностика и немедленное начало лечения позволили снизить материнскую смертность до 0—20% [34], хотя перинатальная смертность остаётся высокой.

Обычно смерть наступает от внепеченочных ос­ложнений, таких как ДВС-синдром с профузным кровотечением или почечная недостаточность, ко­торые не развиваются при менее тяжёлых формах заболевания.

Как правило, последующие беременности проте­кают нормально, хотя в литературе сообщалось о 3 больных с рецидивами заболевания. В одном случае острой жировой дистрофией печени осложни­лись четвертая и пятая беременности у негритянки [2, 3], в другом — первая и вторая беременности у женщины из Австралии [40], в третьем — две по­следовательные беременности у чилийки [30, 31].

Рис. 25-2. Острая жировая печень беременных. Гепатоциты зоны 3 содержат множество мелких капель жира. Порталь­ные зоны выглядят неизменёнными, признаки воспаления минимальные. Окраска Суданом 111,х40. См. также цветную иллюстрацию на с. 785.

Лечение

Основой лечения в относительно лёгких случа­ях являются госпитализация и тщательное наблю­дение за состоянием беременной и плода. Если состояние беременной ухудшается (неукротимая рвота, нарастание желтухи, признаки коагулопа­тии), необходимо прерывание беременности пу­тём кесарева сечения или стимуляции родов. Про­водят коррекцию коагулопатии и гипогликемии. В одном крайне тяжёлом случае потребовалась даже трансплантация печени [23].

После родов продолжают мониторинг свёрты­вающей системы, углеводного обмена, функции почек и печени.

Поскольку у этих больных часто развивается эзо­фагит, сопровождающийся кровотечением, целе­сообразно назначить омепразол или близкий по действию препарат.

Этиология

Острую жировую печень беременных можно от­нести к группе митохондриальных цитопатий (табл.25-3).

В эту группу входят синдром Рейе, генетические дефекты митохондриальных ферментов и токси­ческие реакции на некоторые лекарства, особенно на вальпроат натрия и аналоги нуклеозидов (на­пример, фиалуридин) [20].

Таблица 25-3. Митохондриальные цитопатии

Состояния

Острая жировая печень беременных

Синдром Рейе

Генетические дефекты функции митохондрий

Реакции на некоторые лекарства

Симптомы

Рвота, вялость

Лактацидоз

Гипогликемия

Гипераммониемия

Мелкокапельная жировая дистрофия органов

Все реакции преобразования и накопления энер­гии в организме, кроме расщепления углеводов, происходят в митохондриях. К реакциям окисли­тельного фосфорилирования относятся окисление богатых энергией молекул и параллельный синтез АТФ. Длинные молекулы жирных кислот распада­ются на более короткие фрагменты и ацил-К-А. Этот цикл расщепления жирных кислот повторяется и требует участия ряда специфических ферментов.

Митохондриальные цитопатии проявляются рво­той и слабостью. Лактацидоз и метаболический ацидоз связаны с недостаточным поступлением в митохондрии энергетических субстратов и нару­шением окислительного фосфорилирования. Ги­погликемию можно объяснить нарушением цикла Кребса в митохондриях. Недостаточность фермен­тов цикла Кребса вызывает повышение уровня аммиака в крови. В органах отмечается мелкока­пельная жировая дистрофия.

Синдром Рейе и генетические дефекты фермен­тов митохондрий встречаются преимущественно у молодых людей. К этой же возрастной группе от­носятся беременные с острой жировой печенью. Гепатотоксичность вальпроата натрия проявляет­ся приблизительно в 2 раза чаще у детей, чем у взрослых. Эти факты легли в основу гипотезы об исходном дефекте функции митохондрий как фак­торе риска развития перечисленных выше заболе­ваний. Так, женщина, у которой во время бере­менности диагностирована острая жировая печень, родила в срок внешне нормального ребёнка, у ко­торого впоследствии развились выраженный стеа­тоз печени, гипогликемия и кома. У ребёнка был обнаружен дефект окисления жирных кислот (не­достаточность 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот), а мать оказалась гетерозиготной по этому признаку. Возможно, некоторые случаи острой жировой печени в III триместре беремен­ности объясняются влиянием на организм мате­ри, гетерозиготной по дефекту метаболизма жир­ных кислот, плода, имеющего этот дефект [47]. По данным других авторов, у 6 детей от 11 беремен­ностей, протекавших с симптомами жировой пе­чени и HELLP-синдрома, имелась недостаточность 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы жирных кис­лот с длинной цепью. Возможно, матери были ге­терозиготны по этому дефекту, так как другие бе­ременности (здоровым плодом) протекали у них без особенностей [51].

Беременность сама по себе может ухудшить функцию митохондрий. Так, на поздних сроках бе­ременности у мышей наблюдается недостаточность окисления жирных кислот в митохондриях вслед­ствие нарушения b -окисления жирных кислот со средней длиной цепи, а также угнетения цикла Кребса [10].

О других причинах возникновения митохондри­альных цитопатий известно мало. Их могут вызы­вать вирусные инфекции, что предполагается при синдроме Рейе, или яды, как при отравлениях то­луолом [25], или нарушения питания.

Острую жировую печень беременных следует рассматривать как проявление системной патоло­гии митохондрий, в первую очередь поражающей печень, мышцы, нервную систему, поджелудочную железу и почки.

Гестозы

Классическими проявлениями этих состояний неясной этиологии являются артериальная гипертен­зия, протеинурия и задержка жидкости. Термином «гестоз» обозначают ряд синдромов (табл. 25-4). Органами-мишенями являются матка, почки и мозг. Поражение печени наблюдается только у больных с тяжёлой преэклампсией и эклампсией.

Причины преэклампсии неизвестны. У больных повышена чувствительность сосудов к эндогенным вазопрессорам и катехоламинам. Уровень е 1 -про­стагландина снижается, что может повлечь за со­бой сосудистый спазм и артериальную гипертен­зию. Спазм артериол вызывает поражение почеч­ных клубочков. Повреждение эндотелия сосудов приводит к отложению тромбоцитов, тромбоцито­пении и отложению фибрина в синусоидах пече­ни. В результате ишемии развиваются очаговый и диффузный некроз гепатоцитов печени и крово­излияния в зоне 1 (рис. 25-3).

Таблица 25-4. Проявления гестозов

Преэклампсия HELLP-синдром Инфаркт печени Кровотечение и разрыв печени

Рис. 25-3. Печень при эклампсии. Повреждение эндотелия сосудов приводит к ишемии, некрозу гепатоцитов и крово­излияниям в паренхиму печени.

Рис. 25-4. Печень при эклампсии. Перипортальные очаги некроза гепатоцитов; поражённые участки содержат фиб­рин. Окраска фосфорно-вольфрамовой кислотой по Мэллори, х80.

В лёгких случаях часто отмечается повышение активности ЩФ и сывороточных трансаминаз. Так­же часто встречаются начальные признаки ДВС-синдрома, в частности уменьшение количества тромбоцитов.

Желтуха развивается редко и обычно в терми­нальной стадии заболевания. При ДВС-синдроме она, как правило, связана с гемолизом. Может нарушиться также почечная экскреция билируби­на, уровень которого в сыворотке обычно не пре­вышает 6 мг%.

Первыми проявлениями тяжёлого гестоза могут быть боли в эпигастральной области, тошнота, рво­та, болезненность в верхнем правом квадранте жи­вота и артериальная гипертензия.

Гистологическое исследование печени. Перипор­тальные (зона 1) отложения фибрина [36] и кро­воизлияния прогрессируют до мелких очагов не­кроза, инфарктов и гематом. Появление очагов некроза и кровоизлияния в зоне 3 по времени со­впадает с шоком. Характерно отсутствие воспали­тельной реакции (рис. 25-4). Выявляют тромбы в капиллярах, печёночных артериях и, реже, внут­рипеченочных ветвях воротной вены. Активность сывороточных трансаминаз обычно повышена бо­лее чем в 10 раз.

При разрывах печени развивается шок.

На сонограммах и компьютерных томограммах видны очаговые дефекты наполнения.

При тяжёлых гестозах необходимо прерывание беременности и назначение симптоматической те­рапии.

HELLP-синдром

HELLP-синдром — редкий вариант гестоза, на­звание которого складывается из первых букв ос­новных клинических проявлений: hemolysis — ге­молиз, elevated liver enzymes повышение актив­ности печёночных ферментов и low platelets уменьшение количества тромбоцитов |49].

Гистологически отмечается внутрипеченочное отложение фибрина [2 J , которое свидетельствуете тяжёлом поражении печени при преэклампсии и является показанием для срочного родоразреше­ния. Результаты анализов часто не соответствуют гистологической картине печени f 2]. Перинаталь­ная смертность при этом синдроме составляет 10— 60%, материнская — 1,5—5% |43].

Гестоз и HELLP-синдром

Есть много общего между проявлениями острой жировой печени беременных, гестозом и HELLP -синдромом (табл. 25-5). У 50—100% больных с ос­трой жировой печенью отмечаются некоторые симптомы гестоза [5, 13], включая протеинурию и перисинусоидальные отложения фибрина, хотя ар­териальная гипертензия обычно не выявляется. В свою очередь при гестозе могут отсутствовать про­теинурия и артериальная гипертензия, но в био­птатах печени, помимо отложений фибрина, встре­чаются мелкокапельные жировые включения. У повторнородящих женщин с острой жировой пе­ченью часто имеются указания на преэклампсию в анамнезе [34].

Кровоизлияния в печень

Кровоизлияния в печень обычно осложняют те­чение преэклампсии или эклампсии и HELLP-синд

Таблица 25-5. Сравнительная характеристика острой жировой печени беременных и гестоза, имеющих некоторые общие признаки

Острая жировая печень

Гестоз

Боли в животе

50%

100%

Желтуха

100%

40%

Повышение активности транса­миназ сыворотки

Менее чем в 10 раз

Более чем в 10 раз

УЗИ и компьютерная томография

Диффузные изменения

Очаговые изменения

Биопсия печени

Мелкокапельные жировые включения

Перисинусоидальные отло­жения фибрина

Печёночная недостаточность

Развивается

Отсутствует

рома, сопровождающихся ДВС-синдромом и пора­жением сосудов печени [9]. Кровоизлияния прояв­ляются инфарктом [16], подкапсульными гемато­мами и разрывом печени. Остро возникшая посто­янная боль в верхнем правом квадранте живота или эпигастральной области, рвота и сосудистый кол­лапс позволяют заподозрить это осложнение; диаг­ноз подтверждают с помощью УЗИ, компьютерной томографии и ангиографии. Лечение зависит от тя­жести состояния. Подкапсульные кровоизлияния обычно лечат консервативно, хотя может потребо­ваться хирургическое вмешательство. С гемостати­ческой целью применяют селективную эмболиза­цию печёночных артерий желатиновой пеной [46].

Аденомы печени, часто сопровождающиеся пе­лиозом и, как правило, связанные с приёмом пе­роральных контрацептивов, могут явиться причи­ной разрыва печени во время беременности.

Холестаз беременных

Внутрипеченочный холестаз беременных разви­вается в последнем триместре [27].

В самой лёгкой форме он проявляется лишь кож­ным зудом. Именно с холестазом связан генерали­зованный зуд на последних неделях беременности, хотя кожный зуд может начинаться на 2—3-м меся­це. Интенсивная желтуха встречается редко. Моча тёмного цвета, кал обесцвечен. Общее состояние не страдает, жалоб на боли нет, печень и селезёнка не пальпируются. Может отмечаться значительное уменьшение массы тела. Желтуха регрессирует пос­ле родов, через 1—2 нед исчезает зуд. Заболевание обычно рецидивирует при последующих беременно­стях, хотя время его появления и тяжесть варьируют у одних и тех же больных.

Лабораторные анализы

Уровень конъюгированного билирубина и актив­ность ЩФ в сыворотке повышены. Активность сывороточных трансаминаз обычно нормальная или слегка повышена, хотя иногда может повы­шаться значительно. Эти изменения исчезают после родов. Повышение уровня жёлчных кислот в сы­воротке часто встречается у беременных, особен­но в странах Азии и Средиземноморья [18]. Оно предшествует появлению кожного зуда.

Стеаторея — частый симптом, выраженность которого соответствует степени холестаза.

Протромбиновое время увеличено в связи с де­фицитом витамина К. Холестирамин усиливает ги­попротромбинемию.

При гистологическом исследовании печени вы­являют лёгкие признаки очагового холестаза. При электронной микроскопии заметны изменения микроворсинок жёлчных канальцев — признак, общий для всех форм холестаза.

Этиология

Считают, что поражение мембран гепатоцитов и канальцев и как следствие повышение их чув­ствительности к половым гормонам объясняются взаимодействием множества факторов и наслед­ственной предрасположенности. Избыточная про­дукция эстрогенов может редуцировать ток жёлчи при нормальной беременности. Тем не менее пока не удалось выделить специфический эстрогенный стероид или метаболит эстрогенов, вызывающий холестаз, В пользу роли гормональных факторов свидетельствуют рецидивы кожного зуда при пов­торных беременностях, а также в связи с менстру­ациями и приёмом эстрогенов.

Сезонные колебания выраженности симптомов свидетельствуют о влиянии внешних факторов.

Этиология холестаза беременных неясна.

Эпидемиология

Холестаз беременных часто носит семейный ха­рактер и развивается у близких родственников — матерей, дочерей и сестёр, причём у некоторых из них ранее отмечались эпизоды кожного зуда при приёме пероральных контрацептивов [11, 28|. У мужчин из тех же семей также наблюдались холе­статические реакции при терапии эстрогенами [29]. Сказанное выше свидетельствует о наследовании по Менделю.

Заболеваемость выше в Скандинавии, Северной Европе, Чили, Боливии и Китае и, по разным ис­точникам, колеблется от 1 на 750 до 1 на 7000 бе­ременностей. У негритянок и азиаток холестаз бе­ременных встречается крайне редко [27]. Сейчас в Чили и Швеции отмечается заметное снижение заболеваемости.

Существует мнение, что в Чили заболевание рас­пространено не среди белых, а среди потомков арауканских индейцев.

У членов семьи беременных, больных холестазом, антигены тканевой совместимости HLA - B 8 и HLA - Bwl 6 обнаруживают чаще, чем в популяции [32].

Диагноз

При первой беременности бывает трудно отдиф­ференцировать холестаз беременных от вирусного гепатита и желтухи другой этиологии. Поставить диагноз позволяют отсутствие общих симптомов, выраженный кожный зуд и характерные для холес­таза биохимические сдвиги. УЗИ помогает исклю­чить обструкцию жёлчных путей. Необходимость в биопсии печени возникает редко, но гистологичес­кая картина позволяет легко поставить диагноз. Если зуд не исчезает после родов, а активность ЩФ ос­таётся высокой, следует заподозрить первичный билиарный цирроз, произвести биопсию печени и исследовать сыворотку на наличие антимитохонд­риальных антител. Холестаз после родов может раз­виться при приёме малых доз эстрогенов [11].

Прогноз и лечение

Прогноз для матери хороший, однако её заболе­вание повышает риск недоношенности, дистресс-синдрома и смерти плода или новорождённого в перинатальном периоде [37]. Необходимо тщатель­но наблюдать за состоянием плода и прервать бе­ременность при развитии его гипоксии [7]. Родо­разрешение показано в 38 нед, но при тяжёлом холестазе может быть проведено в 36 нед.

Важную роль играет полноценное питание. По­скольку у больных отмечается повышенная кро­вопотеря, после родов нужно назначать вита­мин К. Уменьшить зуд могут холестирамин и ур­содезоксихолевая кислота [7, 14]. Сообщалось об эффективности S-аденозил-L-метионина, но она не была подтверждена в контролированном иссле­довании двойным слепым методом [33].

Следует предупредить женщину о том, что забо­левание обычно рецидивирует при следующей бе­ременности и может провоцироваться приёмом пероральных контрацептивов.

Вирусный гепатит

В 50% случаев причиной желтухи у беременных является вирусный гепатит [44]. Он представляет собой серьёзную проблему, особенно в развиваю­щихся странах, где летальность от вирусного гепа­тита колеблется от 10 до 45%. Так, в Эфиопии ви­русный гепатит занимает третье место среди при­чин материнской смертности после септического аборта и родового сепсиса [17|. В экономически развитых странах течение острого вирусного гепа­тита у беременных и летальность от него почти не отличаются от таковых у небеременных. Об ано­малиях развития плода вследствие перенесённого во время беременности гепатита не сообщалось, но возможно учащение случаев мертворождения.

Гепатит A

Обычно мать заражается фекально-оральным путём от старших детей, посещающих детский сад.

Беременным при возникновении риска зараже­ния необходимо немедленно ввести иммуноглобу­лин и вакцину. Течение заболевания вплоть до мо­мента родов мало отличается от такового у небере­менных. Случаи инфицирования плода редки.

Гепатит В

Беременные, тесно контактирующие с носите­лями HBV , должны получить специфическую вак­цину (которая безопасна при беременности), а так­же специфический иммуноглобулин. Острая фор­ма заболевания у беременных обычно имеет такое же течение, как и у небеременных. Вероятность хронизации болезни не превышает 10%. В разви­вающихся странах гепатит В сопровождается вы­сокой материнской смертностью, повышенной частотой недонашивания беременности и мертворождения.

Серьёзные последствия для детей, родившихся от матерей — носителей HBV, рассматриваются в главе 24.

Необходимо обследование на наличие маркёров HBV всех матерей, а не только имеющих повы­шенный риск носительства (наркоманов, выход­цев из Китая и Африки, медицинских работни­ков) [12].

От матери — носительницы HBV и HDV — плод может заразиться гепатитом D . В этом случае за­болевание протекает более тяжело. Ребёнок, вак­цинированный против гепатита В, будет защищён и от дельта-инфекции.

Гепатит С

Женщины, перенёсшие трудные роды, и те, кому производились гемотрансфузии (часто без показа­ний), представляют группу повышенного риска раз­вития гепатита С и связанного с ним хронического заболевания печени. Антитела к HCV проникают через плаценту. Поэтому у детей, родившихся от таких матерей, антитела к HCV обнаруживаются в течение б мес (период жизни циркулирующих ма­теринских антител). У детей, родившихся от мате­рей — носителей HCV, но не инфицированных ВИЧ, гепатит развивается редко.

Гепатит Е

Гепатит Е в последнем триместре беременности сопровождается высокой летальностью, которая достигает 20% [14]. Возможную роль в этом играет неадекватное питание. В развивающихся странах причиной подавляющего большинства материнских смертей от гепатита, по-видимому, является HEV . В будущем вакцина против гепатита Е станет дос­тупна для широкого применения и будет предло­жена беременным женщинам в регионах с плохим водоснабжением.

Вирус простого герпеса (тип 2)

Эта инфекция обычно поражает людей с ослаб­ленным иммунитетом, однако описана и у бере­менных [15]. Последнее может объясняться дефек­том клеточного иммунитета, который, как полага­ют, свойствен беременности. Герпетический гепатит может напоминать острую жировую печень беременных. Для него характерны очень высокая активность сывороточных трансаминаз, отсутствие желтухи и герпетические высыпания на шейке матки или наружных половых органах. При био­псии печени выявляют обширный некроз гепато­цитов и герпетические включения в ядрах клеток. Показано лечение ацикловиром.

Заболевания жёлчных путей

Во время беременности литогенные свойства жёлчи возрастают, опорожнение жёлчного пузыря наруша­ется, что приводит к формированию камней [8]. При УЗИ жёлчного пузыря непосредственно после родов замазкообразная жёлчь (жёлчный сладж) выявлена у 26,2% родильниц, а жёлчные камни — у 5,2%. При повторном УЗИ через год патологическая картина сохранялась у 13 из 15 больных с камнями жёлчно­го пузыря и лишь у 2 из 45 больных с замазкообразной жёлчью. Однако, несмотря на эти наблюде­ния, клинические проявления заболеваний жёлч­ного пузыря у беременных развиваются редко.

У больных с холедохолитиазом могут быть с ус­пехом выполнены эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и папиллосфинктеро­томия. Эти процедуры возможны уже во II триме­стре беременности, причём с минимальным облу­чением [1]. Холецистэктомия, выполненная как традиционным [45], так и эндоскопическим [21] методом, также не представляет опасности во вре­мя беременности.

Гепатотоксичные препараты и беременность

Гепатотоксичные препараты вызывают сходные реакции у беременных и небеременных и могут усиливать желтуху или ядерную желтуху у ново­рождённых. Особенно следует избегать таких ле­карств, как сульфаниламиды, которые вытесняют билирубин из соединения с сывороточным альбу­мином. Если мать принимает препараты, подоб­ные фенацетину, у ребёнка с дефицитом Г-6-ФД может развиться желтуха.

Влияние беременности на хронические заболевания печени

Вынашивание беременности женщиной, страда­ющей циррозом печени, встречается нечасто. Та­кие больные редко беременеют. Несмотря на это, болезнь печени сама по себе не является показа­нием к прерыванию беременности. Хронический гепатит (аутоиммунный) часто развивается у мо­лодых женщин. В начале заболевания характерна аменорея, но по мере стихания активности болез­ни под действием кортикостероидов менструации возобновляются и возможно зачатие [50]. Функ­ция печени во время беременности может ухуд­шиться, но после родов быстро возвращается к исходному уровню. Частота общей потери плода (выкидыши и перинатальная смертность) состав­ляет 33%, дети рождаются недоношенными, хотя в остальном они нормальные. Следует ещё раз под­черкнуть, что хроническое заболевание печени само по себе не является показанием к прерыванию беременности. У таких женщин следует продол­жать кортикостероидную терапию; им необходи­мы специализированная акушерская помощь и наблюдение гепатолога.

У больных с портальной гипертензией, связан­ной с циррозом печени или обструкцией ворот­ной вены, может развиться кровотечение из вари­козно-расширенных вен пищевода. Вероятность этого осложнения возрастает, если кровотечения случались и раньше. Лечение в этих случаях такое же, как у небеременных.

Беременность не противопоказана при болезни Вильсона, которая в результате лечения не про­грессирует, а пеницилламин не представляет боль­шого риска для плода [48].

Первичный билиарный цирроз может впервые проявляться холестатической желтухой во время беременности или сразу после родов.

Сообщалось об успешном завершении беремен­ности у больной с синдромом Алажиля [39].

Беременность после трансплантации печени

Если позволяет состояние трансплантированной печени, беременность допускается через год после операции. Несмотря на сообщения об успешном родоразрешении, она должна считаться беремен­ностью высокого риска. Лечение иммунодепрес­сантами следует продолжать. Высока вероятность недоношенности беременности и рождения детей с низкой массой тела. Иногда в результате оттор­жения пересаженной печени требуется повторная трансплантация.

через торрент . Приобрести у нас в виннице . Изготавливается москва по размерам заказчика