Глава 22. БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА

Болезнь Вильсона — редкое наследственное за­болевание, которое проявляется преимущественно в молодом возрасте и характеризуется циррозом печени, двусторонним размягчением и дегенера­цией базальных ядер головного мозга, появлени­ем зеленовато-коричневой пигментации по пери­ферии роговицы (кольцо Кайзера—Флейшера). Впер­вые это заболевание было описано Кинниером Вильсоном в 1912 г. в статье, озаглавленной «Про­грессирующая лентикулярная дегенерация: семей­ное заболевание нервной системы, сочетающееся с циррозом печени» [60].

Этиология

Причиной изменений в печени и центральной нервной системе, появления кольца Кайзера— Флейшера в роговице, поражения почек и других органов является повышенное накопление меди в тканях [1].

При болезни Вильсона снижена экскреция меди с жёлчью [12], в то время как выделение меди с мочой повышено. Однако уровень меди в сыво­ротке обычно снижен (рис. 22-1). Уменьшено ко­личество церулоплазмина, относящегося a 2 -глобулинам, который обеспечивает транспорт меди в плазме [1].

В норме из 4 мг меди, ежедневно потребляемых с пищей, около 2 мг всасывается и такое же коли­чество выделяется с жёлчью, что обеспечивает ба­ланс меди в организме. При болезни Вильсона экскреция меди с жёлчью составляет лишь 0,2-0,4 мг, что, несмотря на повышение выделения с мочой до 1 мг/сут, приводит к её избыточному на­коплению в организме.

Заболевание распространено по всему миру, но чаще встречается среди евреев восточноевропей­ского происхождения, арабов, итальянцев, япон­цев, китайцев, индийцев и в популяциях, где час­ты близкородственные браки.

Молекулярно-генетические механизмы

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессив­ному типу. Его распространённость составляет при­мерно 1:30 000, а частота носительства дефектного гена — 1:90 [34]. Ген болезни Вильсона располо­жен на длинном плече хромосомы 13, он клониро­ван и изучен [6, 26, 62]. Ген кодирует переносящую медь АТФазу [6, 48], с которой связывается 6 ато­мов меди (рис. 22-2). Местоположение в клетке и точная функция этого переносчика неясны. Воз­можно, он участвует в экскреции меди с жёлчью или в переносе её на церулоплазмин. В настоящее

Рис. 22-1. Показатели уровня меди у 17 больных, у которых болезнь Вильсона началась с симптомов хронического ге­патита. Горизонтальными линиями по­казаны средние значения. Тёмные учас­тки показывают нормальные диапазоны уровней церулоплазмина и меди в сыво­ротке, а также содержание меди в моче (более 100 мкг/сут) и в ткани печени (бо­лее 50 мкг на 1 г сухой массы) при бо­лезни Вильсона [37].

Рис. 22-2. Схематическое изображение белка, кодируемого геном болезни Вильсона (переносящей медь АТФазы Р-типа). 1—6 — связывающие медь последовательности; участки, показанные пунктиром, — трансмембранные спи­ральные фрагменты. Показаны также консервативные уча­стки АТФазы Р-типа: а — переноса энергии; б — инвари­антный цитоплазматический участок; в — цитоплазмати­ческий АТФ-связывающий домен.

время при болезни Вильсона выявлено более 25 различных мутаций гена [49]. Большинство из них приводят к изменениям скорее в функциональном домене АТФазы (см. рис. 22-2), чем в участках, свя­зывающих медь. У многих больных мутацию иден­тифицировать не удаётся. Существует предположе­ние, что при мутациях, приводящих к нарушению функционального домена, заболевание проявляет­ся в более раннем возрасте [49]. У большинства боль­ных мутации на каждой из хромосом различны, что затрудняет установление соответствия между фено­типом и генотипом. Многообразие мутаций делает их исследование у отдельных больных с целью ус­тановления диагноза нецелесообразным.

Анализ гаплотипа, представляющий собой ис­следование аллелей маркёров-микросателлитов, расположенных вблизи дефектного гена на хро­мосоме 13, сыграл важную роль в установлении локуса этого гена. Однако и после клонирования дефектного гена этот анализ не утратил своего зна­чения и применяется для исключения болезни Вильсона у братьев и сестёр больного или уста­новления их гомо- или гетерозиготности по де­фектному гену или нормы [15].

Это важно, поскольку у гетерозиготных носите­лей заболевание не развивается. Существует связь между гаплотипом и некоторыми мутациями [50], что может помочь в выявлении новых мутаций.

Крысы линии LEC ( Long - Evans Cinnamon ) явля­ются естественной моделью для изучения болезни Вильсона. У них в течение первых нескольких ме­сяцев жизни отмечаются значительное накопление меди в печени, низкий уровень церулоплазмина в сыворотке и развитие острого, а позднее и хрони­ческого гепатита [23]. Эти изменения можно пре­дотвратить назначением пеницилламина [51]. В ос­нове генетического дефекта у этих инбредных крыс лежит делеция гена переносящей медь АТФазы, который гомологичен гену болезни Вильсона [61].

Снижение экскреции меди с жёлчью при болез­ни Вильсона, а также в эксперименте на животных приводит к накоплению токсических количеств меди в печени и в других тканях. В результате перекис­ного окисления липидов происходит повреждение митохондрий [40], которое в эксперименте удаётся уменьшить с помощью витамина Е [41].

В норме у новорождённых значительно повы­шено содержание меди в печени и снижен уро­вень церулоплазмина в сыворотке. У новорождён­ных морских свинок содержание меди в тканях и уровень связывающего медь белка в плазме вскоре становятся такими же, как у взрослых особей [43]. Остаётся неясным, связан ли этот процесс с изме­нением активности гена болезни Вильсона.

Патоморфология

Печень

Степень изменений ткани печени может быть разной — от перипортального фиброза до субмас­сивного некроза и выраженного крупноузлового цирроза [47].

При гистологическом исследовании выявляют бал­лонную дистрофию и многоядерные клетки печени, скопления гликогена и гликогеновую вакуолизацию

Рис. 22-3. Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Виль­сона). Печёночные клетки окружены участками фиброзной ткани. Видны крупные вакуоли в ядрах (гликогеновая деге­нерация) и жировая инфильтрация гепатоцитов. Окраска гематоксилином и эозином, х65. См. также цветную иллюст­рацию на с. 782.

Рис. 22-4. Болезнь Вильсона. В препарате видны ступенчатые некрозы и лимфоцитар­ная инфильтрация, которые наблюдаются также при хроническом гепатите другой этиологии. Обращают на себя внимание набухание гепатоцитов вследствие мелко­капельной жировой инфильтрации и ваку­олизация ядер. Окраска гематоксилином и эозином, х350. См. также цветную иллюст­рацию на с- 783.

ядер гепатоцитов (рис. 22-3). Характерна жиро­вая инфильтрация гепатоцитов. Клетки Купффера обычно увеличены в размерах. У некоторых больных эти изменения особенно ярко выраже­ны; выявляются тельца Мэллори, что напомина­ет морфологическую картину острого алкоголь­ного гепатита. У части больных наблюдаются из­менения в печени, свойственные хроническому гепатиту (рис.22-4). Гистологические изменения в печени при болезни Вильсона не являются диаг­ностическими, однако выявление описанных выше изменений у молодых больных с циррозом печени позволяет заподозрить это заболевание.

Метод выявления меди окрашиванием рубеановой кислотой или родамином ненадёжен, поскольку медь распределяется неравномерно и в узлах реге­нерации отсутствует. Накопление меди обычно происходит в перипортальных гепатоцитах и со­провождается появлением атипичных отложений липофусцина.

Электронная микроскопия [33]

Даже при бессимптомном течении заболевания выявляют аутофагические вакуоли и крупные из­менённые митохондрии. Жировая инфильтрация может быть связана с повреждением митохондрий. Можно видеть инфильтрацию межклеточного про­странства волокнами коллагена, а также светлые и тёмные клетки печени.

Поражение других органов

В почках выявляют жировые и гидропические изменения, отложение меди в проксимальных из­витых канальцах.

Кольцо Кайзера-Флейшера образуется при отло­жении содержащего медь пигмента в десцеметовой оболочке по периферии задней поверхности роговицы.

Клиническая картина

Клиническая картина характеризуется разнооб­разием, что обусловлено повреждающим действи­ем меди на многие ткани. Преимущественное по­ражение того или иного органа зависит от возрас­та (рис. 22-5). У детей это в основном печень (печёночные формы). В дальнейшем начинают пре­валировать неврологическая симптоматика и на- рушения психики (нейропсихические формы). Если

Рис. 22-5. Клинические проявления в начале болезни Виль­сона в зависимости от возраста у 142 больных, наблюдав­шихся в Великобритании и Китае [46].

заболевание проявляется после 20 лет, то у боль­ных обычно отмечается неврологическая симпто­матика [46]. Возможно сочетание симптомов обе­их форм. У большинства больных в возрасте от 5 до 30 лет уже выражены клинические проявления заболевания или установлен диагноз [46].

Кольцо Кайзера-Флейшера (рис. 22-6) представ­ляет собой зеленовато-коричневое кольцо по пе­риферии роговицы. Вначале оно появляется на верхнем полюсе. Для выявления кольца Кайзера— Флейшера больной, как правило, должен быть ос­мотрен окулистом с помощью щелевой лампы. Оно обычно выявляется у больных, имеющих невроло­гические симптомы, и может отсутствовать у мо­лодых больных с острым началом заболевания [37].

Похожее кольцо иногда обнаруживают при дли­тельном холестазе и при криптогенном циррозе печени [11, 13].

Изредка в заднем слое капсулы хрусталика мо­гут развиваться напоминающие «подсолнечник» серовато-коричневые катаракты, сходные с тако­выми при инородных телах хрусталика, содержа­щих медь [7].

Печёночные формы

Фульминантный гепатит характеризуется про­грессирующей желтухой, асцитом, печёночной и почечной недостаточностью и обычно развивает­ся у детей или молодых людей [21, 31]. Некроз печёночных клеток связан преимущественно с на­коплением меди. Почти у всех больных гепатит развивается на фоне цирроза [32]. Внезапное мас­сивное попадание в кровь меди из погибших гепа­тоцитов может вызвать острый внутрисосудистый гемолиз (рис. 22-7) [22]. Гемолиз подобного типа описан у овец при отравлении медью, а также у людей при случайном отравлении медью.

Рис. 22-6. Кольцо Кайзера—Флейшера. По периферии ро­говицы видно отложение коричневатого пигмента. См. так­же цветную вклейку на с. 783.

Рис. 22-7. Биохимические показатели при гемолитическом кризе (болезнь Вильсона), проявившемся повышением уров­ня билирубина (в основном неконъюгированного) в сыво­ротке и последующим ретикулоцитозом. Содержание гемо­глобина и время жизни эритроцитов были уменьшены. Уро­вень меди в моче был значительно повышен даже без лечения пеницилламином. Уровень меди в сыворотке был выше, чем обычно наблюдается при болезни Вильсона. Раз­вился асцит. Второй эпизод гемолиза, отмеченный в июне, проявился небольшим повышением уровня билирубина сы­воротки и снижением уровня гемоглобина [22].

Кольцо Кайзера—Флейшера может отсутствовать. Уровень меди в моче и сыворотке очень высокий. Уровень церулоплазмина в сыворотке обычно низ­кий. Однако он может быть нормальным и даже повышенным, поскольку церулоплазмин —реагент острой фазы, концентрация которого увеличива­ется при активном заболевании печени. Активность сывороточных трансаминаз и ЩФ значительно ниже, чем при фульминантном гепатите [21, 38]. Низкое отношение ЩФ/билирубин, хотя и не яв­ляется диагностическим для фульминантного гепатита при болезни Вильсона, тем не менее мо­жет навести на мысль о его возможности. [32].

Хронический гепатит. Болезнь Вильсона может проявиться картиной хронического гепатита: жел­тухой, высокой активностью трансаминаз и гипер­гаммаглобулинемией. Возраст больных к моменту появления этих симптомов составляет 10—30 лет (рис. 22-8) [37]. Примерно через 2-5 лет появляют­ся неврологические симптомы. Картина заболева­ния может в значительной степени напоминать дру­гие формы хронического гепатита, что подчёркива­ет необходимость исключения болезни Вильсона у всех больных с хроническим гепатитом.

Цирроз. Латентно протекающее заболевание на стадии цирроза печени может проявиться сосуди­стыми звёздочками, спленомегалией, асцитом, портальной гипертензией. Неврологические сим­птомы могут отсутствовать. У части больных цир­роз компенсирован. Для его диагностики может потребоваться биопсия печени, при возможности с количественным определением содержания меди в биоптате.

У всех больных молодого возраста, страдающих хроническими заболеваниями печени, у которых имеются психические нарушения (например, сма­занная речь, раннее развитие асцита или гемолиз), особенно при указании на цирроз печени у близ­ких родственников, следует исключить болезнь Вильсона.

Гепатоцеллюлярная карцинома при болезни Виль­сона встречается очень редко; при этом, возмож­но, медь играет защитную роль [27].

Рис. 22-8. Биохимические показатели 17 больных, у кото­рых болезнь Вильсона началась с симптомов хронического гепатита. Горизонтальными линиями показаны средние значения. Тёмные участки показывают нормальные диапа­зоны концентраций билирубина (0,2—0,8 мг%), АсАТ (4— 15 МЕ/л), g -глобулинов (0,7—1,8 г%) в сыворотке [37].

Нейропсихические формы

В зависимости от преобладающих симптомов выделяют паркинсоническую, псевдосклеротичес­кую, дистоническую (дискинетическая) и хореи­ческую формы (перечислены в порядке уменьше­ния частоты) [58]. Неврологические симптомы могут появляться остро и быстро прогрессировать. Ранние симптомы включают флексорно-экстензорный тремор кистей, спазмы лицевой мускулатуры, затруднение письма, смазанную речь. Выявляется непостоянная ригидность конечностей. Интеллект обычно сохранён, хотя у 61% больных наблюда­ются проявления медленно прогрессирующего рас­стройства личности.

Неврологические нарушения чаще имеют хрони­ческое течение. Они начинаются в молодом возрас­те с крупноразмашистого тремора, напоминающего взмах крыла, который усиливается при произволь­ных движениях. Нарушения чувствительности и симптомы поражения пирамидного тракта отсутству­ют. Лицо амимичное. У больных с тяжёлой дисто­нической формой прогноз сравнительно хуже [57].

Электроэнцефалография выявляет генерализо­ванные неспецифические изменения, которые мо­гут наблюдаться также у клинически здоровых бра­тьев и сестёр больного.

Поражение почек

Поражение почечных канальцев происходит в результате отложения меди в их проксимальных отделах и проявляется аминоацидурией, глюкозу­рией, фосфатурией, урикозурией и неспособнос­тью выделять парааминогиппурат.

Часто встречается почечный канальцевый ацидоз, который может приводить к образованию камней [59].

Другие изменения

Изредка в результате отложения меди ногтевые луночки приобретают голубой цвет [2]. Наблюда­ются изменения костно-суставной системы: деми­нерализация костей, ранний остеоартроз, субартикулярные кисты и фрагментация околосустав­ной костной ткани. Часто встречаются изменения позвоночника, обусловленные отложением дигидрата пирофосфата кальция [20]. Гемолиз способ­ствует образованию камней в жёлчном пузыре. В результате отложения меди развивается гипопара­тиреоз. Описан острый рабдомиолиз, связанный с высоким уровнем меди в скелетных мышцах [29].

Лабораторные исследования

Уровни церулоплазмина и меди в сыворотке обычно снижены [14]. Дифференциальную ди­агностику проводят с острым и хроническим гепатитом, при котором уровень церулоплазмина может быть снижен из-за нарушения его синтеза в печени [42]. Недоедание также способствует сни­жению уровня церулоплазмина. При приёме эст­рогенов, пероральных контрацептивов, при об­струкции жёлчных путей, при беременности уро­вень церулоплазмина может повышаться.

Суточная экскреция меди при болезни Вильсо­на повышена. Во избежание искажения результа­тов анализа рекомендуется собирать мочу в спе­циальные бутылки с широким горлом с полиэти­леновыми пакетами-вкладышами одноразового пользования, не содержащими медь [52].

При наличии противопоказаний к биопсии пе­чени и при нормальном уровне церулоплазмина в сыворотке заболевание можно диагностировать по степени включения в церулоплазмин перорально принимаемой радиоактивной меди [34].

Биопсия печени

Несмотря на неравномерное отложение меди в цирротически изменённой печени, необходимо определять её количественное содержание в био­птате [10]. Для этого можно использовать ткань, залитую в парафиновый блок [19]. В норме содер­жание меди составляет менее 55 мкг на 1 г сухой массы, а при болезни Вильсона оно обычно пре­вышает 250 мкг на 1 г сухой массы [39] (рис. 22-9). Высокое содержание меди в печени можно выя­вить даже при нормальной гистологической кар­тине [17]. При всех формах длительно сохраняю­щегося холестаза также обнаруживают высокое содержание меди в печени (см. рис. 22-9).

Сканирование

Компьютерная томография черепа, выполнен­ная ещё до появления неврологических симпто­мов может выявить увеличение желудочков, а так­же другие изменения [16]. Магнитно-резонансная томография обладает большей чувствительностью. Она может выявить расширение III желудочка, очаги поражения в таламусе, скорлупе и бледном шаре. Эти поражения обычно соответствуют кли­ническим проявлениям заболевания [25].

Выявление гомозигот с бессимптомным течением болезни

Братья и сестры больного должны быть обсле­дованы [17, 34]. О гомозиготности свидетельству­ют гепатомегалия, спленомегалия, сосудистые звёз­дочки, небольшое повышение активности транса­миназ в сыворотке. Кольцо Кайзера—Флейшера выявляется не всегда. Уровень церулоплазмина в сыворотке обычно снижен до 0,20 г/л и менее. Биопсия печени с определением содержания меди позволяет подтвердить диагноз.

Отличить гомозигот от гетерозигот легко, хотя иногда могут возникнуть трудности. В таких слу­чаях проводят анализ гаплотипов больного и его братьев и сестёр [15]. Гомозигот лечат пеницилла­мином, даже если заболевание протекает бессимп­томно. Гетерозиготам лечение не требуется. При наблюдении за 39 клинически здоровыми гомози­готами, получающими лечение, появления симп­томов не отмечено, в то же время у 7 нелеченых гомозигот развилась болезнь Вильсона и 5 из них умерли [44].

Рис. 22-9. Уровни меди в печени при болезни Вильсона и холестазе разного типа. Болезнь Вильсона: А — гетерози­гота, А — братья и сестры больного — здоровые гомозиготные носители непа­тологического гена (эти трое обследуе­мых при расчёте среднего значения не учитывались) [39].

Лечение (табл. 22-1)

Препарат выбора — пеницилламин [53]. Он свя­зывает медь и увеличивает её суточную экскрецию с мочой до 1000—3000 мкг. Лечение начинают с на­значения внутрь пеницилламина гидрохлорида в дозе 1,5 г/сут в 4 приёма перед едой. Улучшение развива­ется медленно; требуется по крайней мере 6 мес не­прерывного приёма препарата в этой дозе. Если улуч­шения не наступает, дозу можно увеличить до 2 г/сут. У 25% больных с поражением центральной нервной системы состояние может вначале ухудшиться и.лишь после этого появляются признаки улучшения [57]. Уменьшается или исчезает кольцо Кайзера—Флейшера. Речь становится более чёткой, тремор и ри­гидность уменьшаются. Нормализуется психический статус. Восстанавливается почерк, что является хо­рошим прогностическим признаком. Улучшаются биохимические показатели функции печени. Био­псия выявляет снижение активности цирроза. Улуч­шения не наблюдается при необратимом поврежде­нии тканей, развившемся ещё до начала лечения, или при несоблюдении больным рекомендованной схемы лечения. О неэффективности лечения можно говорить не ранее чем через 2 года при регулярном приёме оптимальных доз препарата. Это минималь­ный срок, необходимый для адекватной начальной терапии.

Об эффективности такой терапии судят по улуч­шению клинической картины, снижению уровня свободной меди в сыворотке ниже 1,58 мкмоль/л (10 мкг%) (общее количество меди в сыворотке минус количество меди, связанной с церулоплаз­мином), а также по уменьшению содержания меди в тканях организма, о котором судят по снижению суточной экскреции её с мочой до 500 мкг и ме­нее. Данные о том, снижается ли содержание меди в печени до нормальных значений, противоречи­вы [35], но даже если это и происходит, то только после многих лет лечения (рис. 22-10). Точное определение содержания меди затрудняется тем, что она неравномерно распределена в печени [10]. При положительных результатах начальной тера­пии дозу пеницилламина снижают до 0,75—1 г/сут [45, 63]. Для суждения об устойчивости достигну­того улучшения у больных с хорошим ответом на лечение необходимо регулярное определение уров­ня свободной меди в сыворотке и суточной экскреции меди с мочой. Прекращение приёма пени­цилламина может привести к обострению болезни с фульминантным течением [35, 56].

Таблица 22-1. Лечение болезни Вильсона

Начальная доза пеницилламина 1,5 г/сут

Наблюдение за клиническим течением, уровнем свободной меди в сыворотке, уровнем меди в моче

Поддерживающая терапия: снижение дозы до 0,75-1 г/сут

Рис. 22-10. Уровни меди в печени у 7 больных болезнью Вильсона, леченных пеницилламином (у некоторых боль­ных уменьшена доза препарата). Нормализация уровня меди в печени требует многих лет (затенённая область).

Побочные эффекты при лечении болезни Виль­сона пеницилламином наблюдаются примерно у 20% больных [57]. Они могут проявиться в тече­ние первых нескольких недель лечения в виде аллергической реакции с лихорадкой и высыпа­ниями, лейкопенией, тромбоцитопенией и лим­фаденопатией. Эти явления исчезают после пре­кращения приёма пеницилламина. После разре­шения аллергической реакции пеницилламин можно вновь назначить в постепенно возрастаю­щих дозах в сочетании с преднизолоном [45]. При­мерно через 2 нед преднизолон постепенно отме­няют. Кроме того, пеницилламин может также вызывать протеинурию и волчаночноподобный синдром. Возможно развитие серпигинозного пер­форирующего эластоза и одрябления кожи (преж­девременное старение кожи). Последнее ослож­нение зависит от дозы принимаемого препарата, поэтому не рекомендуется длительное лечение до­зами, превышающими 1 г/сут [34]. При развитии тяжёлых или устойчивых побочных эффектов пе­ницилламина его заменяют другим хелатором меди — триентином.

Количество лейкоцитов и тромбоцитов в тече­ние первых 2 мес лечения пеницилламином определяют 2 раза в неделю, затем 1 раз в месяц в течение 6 мес; в дальнейшем исследование можно проводить реже. Одновременно по такой же схеме исследуют протеинурию. Клинические проявления недостаточности пиридоксина при лечении пени­цилламином хотя теоретически возможны, но встречаются чрезвычайно редко. При назначении больших доз пеницилламина к лечению можно добавить пиридоксин.

Если лечение пеницилламином невозможно, используют триентин (тетраэтилентетрамин гид­рохлорид) [35, 55], который менее эффективно, чем пеницилламин, выводит медь с мочой, но даёт клинический эффект [9].

Всасывание меди в желудочно-кишечном трак­те подавляет цинк, назначаемый в виде ацетата по 50 мг 3 раза в сутки в перерывах между приёмом пищи. Несмотря на накопленный опыт [4, 8], его клиническая эффективность и значение при дли­тельном лечении недостаточно изучены. Возмож­ны побочные эффекты, включая желудочно-кишеч­ные расстройства, но эти эффекты не столь выра­жены, как у пеницилламина. Применять этот препарат следует лишь при неэффективности дли­тельного приёма пеницилламина или при указа­нии на побочные реакции в анамнезе при лечении пеницилламином и триентином [18].

Для восстановления походки, навыка письма и общей двигательной активности можно использо­вать физиотерапию.

Хотя диета с низким содержанием меди не име­ет существенного значения, тем не менее следует воздержаться от употребления продуктов с высо­ким содержанием меди (шоколад, арахис, грибы, печень, ракообразные).

Трансплантация печени показана при фульми­нантной форме болезни Вильсона (которая обыч­но приводит к смерти больных) [32], при неэф­фективности 2—3-месячного лечения пеницилла­мином молодых больных с циррозом печени с тяжёлой печёночно-клеточной недостаточностью или при развитии тяжёлой печёночной недоста­точности с гемолизом после самостоятельного пре­кращения лечения. Выживаемость к концу перво­го года после трансплантации печени составляет 79% [3, 36]. У некоторых, но не у всех больных уменьшается выраженность неврологических нару­шений [28]. Трансплантация устраняет локализую­щийся в печени метаболический дефект. До пере­садки печени можно провести лечение почечной недостаточности с помощью постдилюционной и непрерывной артериовенозной гемофильтрации, при которой удаляются большие количества меди в составе комплексов с пеницилламином [30].

Прогноз

Без лечения болезнь Вильсона прогрессирует и приводит к смерти больных. Наибольшую опас­ность представляет ситуация, когда болезнь оста­ётся нераспознанной и больной умирает, не полу­чив лечение.

При острой неврологической форме прогноз неблагоприятный, поскольку кистозные измене­ния базальных ядер необратимы. При хроничес­ком течении прогноз зависит от раннего установ­ления диагноза, желательно ещё до появления симптомов. Существенное прогностическое зна­чение имеют результаты 6-месячной непрерыв­ной терапии пеницилламином. В одном из ис­следований лечение у 16 больных с бессимптом­ным течением заболевания позволило не только сохранить им жизнь, но и устранить клинические проявления заболевания [46]. Кроме того, у 16 из 22 больных с клиническими проявлениями болез­ни Вильсона более чем двухлетнее лечение при­вело к исчезновению симптомов. При дистонии прогноз менее благоприятный, поскольку лече­ние хелаторами малоэффективно. Описаны слу­чаи нормального донашивания беременности при успешном лечении болезни Вильсона, причём от­рицательное влияние пеницилламина на плод не отмечено [54].

При хроническом гепатите лечение может ока­заться малоэффективным. Так, в одном из иссле­дований умерли 9 из 17 больных [37]. Заболевание с фульминантным течением часто заканчивается смертью больного, несмотря на лечение хелатора­ми [31]. Неблагоприятными в прогностическом отношении признаками являются желтуха, асцит, высокий уровень билирубина и высокая активность АсАТ в сыворотке и увеличение протромбинового времени [24]. Трансплантация печени может со­хранить жизнь таким больным.

Причинами смерти могут быть печёночная не­достаточность, кровотечение из варикозно-расши­ренных вен пищевода или инфекционные ослож­нения у больных с неврологическими формами заболевания, прикованных к постели.

Детский индийский цирроз рассмотрен в главе 24, наследственная ацерулоплазминемия — в главе 21.

. Строительные материалы: : Самые низкие цены! . . Экономьте с умом: , отзывы фотографа! . Хостинг E-Planet - все включено: . Хостинг с поддержкой php/mysql.