Глава 19. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Определение

Цирроз — анатомическое понятие, под которым имеют в виду диффузный процесс, характеризую­щийся фиброзом и образованием узлов, развива­ющихся вследствие некроза гепатоцитов. Причин цирроза печени много, но исход его всегда один.

Фиброз — не синоним цирроза. Например, врож­дённый фиброз печени не сопровождается разви­тием цирроза (рис. 19-1); последний также не воз­никает при фиброзе зоны 3 при сердечной недо­статочности, при фиброзе зоны 1, характерном для обструкции жёлчных путей, а также при междоль­ковом фиброзе, наблюдающемся при гранулема­тозном поражении печени.

Образование узлов без фиброза, которое наблю­дается при частичной узловой трансформации пе­чени, также не является циррозом (см. рис. 19-1).

Рис. 19-1. При врождённом фиброзе нет узлов. При час­тичной узловой трансформации узлы есть, но нет фиброза.

Развитие цирроза при хронических гепатитах рассмотрено в главе 17.

Развитие цирроза

Некрозы вызывают определённые изменения в печени; наиболее важные из них — коллапс печё­ночных долек, диффузное образование фиброзных септ и появление узлов регенерации. Независимо от этиологии некроза гистологическая картина при исследовании печени всегда одинаковая. Сами некрозы при аутопсии могут уже не выявляться.

После некроза гепатоцитов развивается фиброз (рис. 19-2). Так, после портального гепатита в зоне 1 появляются портопортальные фиброзные септы. Сливные некрозы в зоне 3 приводят к раз­витию портоцентрального фиброза. Вслед за очаговым некрозом развивается очаговый (фокальный) фиброз. В участках гибели клеток образуются узлы регенерации, которые нарушают нормальную ар­хитектонику печени и приводят к развитию цир­роза.

Рис. 19-2. Фокальные некрозы, портальный гепатит и слив­ные некрозы, приводящие к развитию портопортального и портоцентрального фиброза. Ц — центральная вена; П — портальный тракт.

По периферии узлов регенерации в области портоцентральных септ сохраняются синусоиды. Кро­воснабжение из воротной вены функционирующей ткани печени, в частности центральной части уз­лов (зона 3), нарушается, что может способство­вать прогрессированию цирроза даже после устра­нения его причины. В пространстве Диссе форми­руется патологический коллагеновый матрикс, препятствующий нормальному обмену веществ между кровью синусоидов и гепатоцитами.

Вокруг погибших гепатоцитов и пролифериру­ющих дуктул появляются фибробласты. Фиброз (коллагенизация) вначале ещё обратим, но после образования в зоне 1 и в дольках септ, не содер­жащих клеток, становится необратимым. Локали­зация фиброзных септ зависит от причины цирро­за. Например, при гемохроматозе отложение же­леза вызывает фиброз портальной зоны, при алкоголизме преобладает фиброз зоны 3.

Фиброгенез [5, 20, 25]

В норме соединительнотканный матрикс пече­ни содержит коллаген типа IV, ламинин, гепаран­сульфат, протеогликан и фибронектин. Все они на­ходятся в базальной мембране. Повреждение пе­чени влечёт за собой увеличение внеклеточного матрикса, который содержит коллаген типов I и III, образующий фибриллы, а также протеоглика­ны, фибронектин, гиалуроновую кислоту и другие гликоконъюгаты матрикса.

Формирование фиброзного рубца — результат превалирования процессов образования внеклеточ­ного матрикса над его разрушением (рис. 19-3). Это сложные и многокомпонентные процессы.

Рис. 19-3. Нормальный и патологический механизмы обра­зования соединительной ткани. ТИМП-1 — тканевый ин­гибитор металлопротеиназ.

Вероятно, в будущем лучшее их понимание позво­лит выработать новые способы лечения. Фиброз на ранних стадиях развития — процесс обратимый; цирроз, для которого характерны сшивки между коллагеновыми волокнами и узлы регенерации, необратим.

Звёздчатая клетка печени (называемая также липоцитом, жирозапасающей клеткой, клеткой Ито, перицитом) — важнейший участник фиброгенеза. Она располагается в пространстве Диссе между эн­дотелиальными клетками и поверхностью гепато­цитов, обращённой к синусоиду (см. рис. 1-14, и 1-17). Аналогичные периваскулярные клетки име­ются в почках и других тканях. В покое в звёздча­тых клетках печени находятся капли жира, содер­жащие витамин А; в них сосредоточены основные запасы ретиноидов организма. Клетки экспресси­руют десмин — белок, образующий филаменты, который содержится в мышечной ткани.

Повреждение печени активирует звёздчатые клетки (рис. 19-4). Они пролиферируют и увеличиваются, из них исчезают капли жира, содержа­щие ретиноиды, увеличивается шероховатая эн­доплазматическая сеть, появляется специфический белок гладких мышц a -актин [20]. Увеличивается количество рецепторов к цитокинам, стимулирую­щим пролиферацию и фиброгенез. В настоящее время факторы активации звёздчатых клеток изу­чены слабо. Возможно, некоторое значение имеет трансформирующий фактор роста b (ТФР- b ), выде­ляемый клетками Купффера. Кроме того, факторы активации звёздчатых клеток могут выделяться так­же гепатоцитами, тромбоцитами и лимфоцитами.

Рис. 19-4. Активация звёздчатых клеток при фиброгенезе. Миофибробласты, воз­можно, выделяют также ингибиторы кол­лагеназ, что приводит к усилению фиб­рогенеза.

Цитокины, воздействующие на активированные клетки, могут вызывать пролиферацию (например, тромбоцитарный фактор роста), и стимулировать фиброгенез (например, ТФР- b ). На звёздчатые клетки действует также ряд других факторов роста и цитокинов, в том числе фактор роста фибробла­стов, интерлейкин-1 (ИЛ-1), эпидермальный фак­тор роста (ЭФР) и фактор некроза опухолей а (ФНО- a ) [53]. Некоторые из них выделяются клет­ками Купффера, а также самими звёздчатыми клет­ками, обеспечивая аутокринную регуляцию. Кро­ме того, на звёздчатые клетки влияют ацетальде­гид, образующийся при метаболизме алкоголя, и продукты перекисного окисления липидов, обра­зующиеся в результате повреждающего действия алкоголя или избытка железа. Пролиферацию звёз­дчатых клеток стимулирует тромбин [42]. Повреж­дение внеклеточного матрикса звёздчатыми клет­ками способствует их активации.

Активированные звёздчатые клетки (миофибробласты) приобретают черты, свойственные гладко­мышечным клеткам, и способны к сокращению. Они синтезируют эндотелин-1, который может вызывать их сокращение [54]. Таким образом, эти клетки могут участвовать также в регуляции кро­вотока.

Другой ведущий фактор образования фиброзной ткани — разрушение белков матрикса (см. рис. 19-3). Его обеспечивает ряд ферментов, назы­ваемых металлопротеиназами [5]. Выделяют 3 ос­новные группы этих ферментов: коллагеназы, же­латиназы и стромелизины. Коллагеназы разруша­ют интерстициальный коллаген (типов I, II и III), желатиназы — коллаген базальных мембран (типа IV) и желатин. Стромелизины способны разрушать множество других белков, в том числе протеогли­каны, ламинин, желатины и фибронектин. Син­тез этих ферментов происходит в основном в клет­ках Купффера и в активированных звёздчатых клет­ках. Активность металлопротеиназ подавляется тканевыми ингибиторами металлопротеиназ (ТИМП). Активированные звёздчатые клетки сек­ретируют ТИМП-1 [31] и вследствие этого играют основную роль не только в синтезе фиброзной тка­ни, но и в разрушении матрикса. Установлено, что при алкогольной болезни печени на прецирротической и цирротической стадиях в крови повыша­ется содержание ТИМП [39].

После повреждения печени большое значение приобретают ранние изменения матрикса в про­странстве Диссе — отложение коллагена типов I, III и V, из которого состоят фибриллы, и фибро­нектина. Синусоиды превращаются в капилляры («капилляризация»), исчезают фенестры эндотелия (см. рис. 1-16), что нарушает обмен веществ меж­ду гепатоцитами и кровью. В эксперименте пока­зано, что стенозирование синусоидов повышает со­судистое сопротивление в печени и вызывает пор­тальную гипертензию [60]. Прогрессирование фиброза нарушает архитектонику печени и обус­ловливает развитие цирроза и портальной гипер­тензии.

Цитокины и факторы роста в печени

Помимо участия в фиброгенезе, цитокины вы­полняют и многие другие функции. Эти белки дей­ствуют подобно гормонам, координируя диффе­ренцировку клеток и поддерживая или восстанав­ливая нормальный гомеостаз [З]. Они обеспечивают не только внутрипеченочные межклеточные взаи­модействия, но и связь печени с другими органа­ми. Цитокины участвуют в регуляции обмена ами­нокислот, белков, углеводов, липидов и минераль­ных веществ. Они взаимодействуют и с такими классическими гормонами, как глюкокортикоиды. Поскольку многие цитокины вдобавок к специ­фическим провоспалительным эффектам действу­ют подобно факторам роста, попытки разделения цитокинов и факторов роста выглядят до некото­рой степени искусственными.

В печени, в основном в клетках Купффера, об­разуются такие провоспалительные цитокины, как ФНО-а, ИЛ-1 и ИЛ-6 (см. рис. 6-9). Кроме того, в печени инактивируются цитокины крови, что ос­лабляет их системное действие. Возможно, нару­шение этой инактивации при циррозе служит при­чиной некоторых наблюдаемых при этом иммун­ных нарушений.

Цитокины образуются при участии моноцитов и макрофагов, активированных эндотоксином, выделяющимся в кишечнике. Эндотоксемия при циррозе обусловлена повышением проницаемос­ти стенки кишечника и подавлением активности клеток Купффера, которые, поглощая эндотоксин, обезвреживают и удаляют его. Это приводит к вы­работке избыточного количества монокинов [15|.

Цитокины обусловливают некоторые системные проявления цирроза, например лихорадку и ано­рексию [15]. ФНО- a , ИЛ-1 и интерферон а уси­ливают синтез жирных кислот, вследствие чего развивается жировая инфильтрация печени.

Цитокины подавляют регенерацию печени. Под влиянием ИЛ-6, ИЛ-1 и ФНО-а в печени начина­ется синтез белков острой фазы, в том числе С-реактивного белка, А-амилоида, гаптоглобина, фактора В комплемента и a 1 - антитрипсина.

Известна необыкновенно высокая способность печени к регенерации даже после значительного повреждения, например при вирусном гепатите или в результате её резекции. Регенерация начинается при взаимодействии факторов роста со специфи­ческими рецепторами клеточных мембран [37].

Гепатоцитарный фактор роста — наиболее мощ­ный стимулятор синтеза ДНК зрелыми гепатоци­тами, инициирующий регенерацию печени после повреждения. Он, однако, может синтезироваться не только клетками печени (в том числе звёздча­тыми клетками), но и клетками других тканей, а также опухолевыми клетками [8]. Его синтез регу­лируют многие факторы, в том числе ИЛ-1 a , ИЛ-1 b , ТФР- b 1 , глюкокортикоиды. Под влиянием ГФР усиливается также рост других видов клеток, на­пример меланоцитов и гемопоэтических клеток.

Эпидермальный фактор роста (ЭФР) образуется в гепатоцитах при регенерации. На мембране ге­патоцитов находится большое количество рецеп­торов ЭФР; кроме того, рецепторы имеются в ядре гепатоцитов. Наиболее активно ЭФР поглощается в зоне 1, где регенерация происходит особенно интенсивно.

Трансформирующий фактор роста a . (ТФР- a ) име­ет участок цепи, составляющий 30—40% длины его молекулы, который гомологичен ЭФР и может свя­зываться с рецепторами ЭФР, стимулируя размно­жение гепатоцитов.

Трансформирующий фактор роста b 1 (ТФР- b 1 ), вероятно, является основным ингибитором про­лиферации гепатоцитов; при регенерации печени он в больших количествах выделяется непаренхи­матозными клетками. В эксперименте на культу­рах клеток ТФР- b 1 оказывал как стимулирующее, так и ингибирующее влияние, что зависело от при­роды клеток и условий их культивирования.

Поглощение аминокислот культурой гепатоци­тов под влиянием ЭФР усиливается, а под влия­нием ТФР- b — уменьшается.

Влияние всех факторов роста и цитокинов реа­лизуется только во взаимодействии друг с другом; механизм этого взаимодействия сложен, объём информации о нём быстро растёт.

Мониторинг фиброгенеза

В метаболизме соединительной ткани участву­ют специфические белки и продукты обмена, со­держание которых при их попадании в плазму мож­но определить. К сожалению, получаемые при этом данные отражают активность фиброгенеза в орга­низме в целом, а не в печени.

При синтезе из молекулы проколлагена фибрилл коллагена типа III выделяется аминоконцевой пеп­тид проколлагена типа III (П-III-П). Его содержа­ние в сыворотке не имеет диагностического значения, но позволяет осуществлять мониторинг фиброгенеза в печени, в частности у больных алкоголизмом [50]. При хронических заболеваниях печени [40], пер­вичном билиарном циррозе (ПБЦ) [6] и гемох­роматозе [56] повышенный уровень П-III-П мо­жет отражать скорее воспаление и некроз, а не фиброз. Уровень этого пептида повышен у де­тей, беременных и больных с почечной недоста­точностью.

Были изучены и другие вещества: пропептид проколлагена типа IV, ламинин, ундулин, гиалу­роновая кислота [27], ТИМП-1 и интегрин- b 1 [58]. В целом эти факторы представляют скорее науч­ный интерес и клинического значения не имеют. В диагностике фиброза и цирроза печени сероло­гические исследования не могут заменить биопсию печени.

Классификация цирроза

Морфологическая классификация

Морфологически выделяют 3 формы цирроза: мел­коузловой, крупноузловой и смешанный.

Для мелкоузлового цирроза характерны широкие регулярные септы, мелкие узлы регенерации, по­чти одинаковые по размеру, поражение всех долек (рис. 19-5 и 19-6). Способность печени к регене­рации при мелкоузловом циррозе может быть сни­жена, что наблюдается, например, при алкоголиз­ме, недоедании, анемии или в пожилом возрасте.

Крупноузловому циррозу свойственны септы и узлы разных размеров, наличие внутри крупных узлов нормальных долек (рис. 19-7 и 19-8). О коллапсе долек свидетельствует близкое расположение или слияние фиброзных рубцов на месте трёх или бо­лее портальных трактов. Наличие крупных клеток с большим ядром и клеточных балок разной тол­щины отражает процесс регенерации.

Регенерация печени при мелкоузловом циррозе приводит со временем к его трансформации в круп­ноузловой или смешанный цирроз [18].

Рис. 19-5. Мелкоузловой цирроз. Печень небольших разме­ров, узлы мелкие. См. также цветную иллюстрацию на с. 780.

Рис. 19-6. Мелкоузловой цирроз. Выраженная жировая ди­строфия. Часты некрозы гепатоцитов. Ткань печени пере­секают фиброзные септы. Окраска гематоксилином и эози­ном, х135.

Этиология (табл. 19-1)

1. Вирусный гепатит В (± HDV ), С.

2. Алкоголизм.

3. Метаболические нарушения, например гемох­роматоз, болезнь Вильсона, недостаточность a -антитрипсина, гликогеноз типа IV, галактоземия, наследственный тирозиноз.

4. Длительный внутри- и внепеченочный холестаз.

5. Нарушение венозного оттока из печени, на­пример веноокклюзионная болезнь, синдром Бадда—Киари, констриктивный перикардит.

6. Иммунные нарушения («люпоидный» гепатит).

7. Интоксикации, токсическое действие лекарств (например, метотрексат, амиодарон).

8. Детский индийский цирроз.

9. Криптогенный цирроз.

Причиной цирроза печени могут быть и другие факторы:

Недоедание (см. главу 23).

Инфекции. Малярийные плазмодии цирроза не вызывают. Цирроз при малярии, по-видимому, обусловлен недоеданием или вирусным гепатитом.

Сифилис может вызывать цирроз только у но­ворождённых.

При шистосомозе яйца паразита вызывают раз­растание фиброзной ткани в портальных зонах. В некоторых странах истинной причиной цирроза печени при сочетании его с шистосомозом, воз­можно, является другое заболевание, например вирусный гепатит С.

Гранулёматоз. Фокальные гранулёмы, например при бруцеллёзе, туберкулёзе и саркоидозе, разре­шаются с развитием фиброза, но узлы регенера­ции при этом отсутствуют.

Криптогенный цирроз — собирательное понятие и обозначает цирроз неясной этиологии. В разных странах его частота различна; в Великобритании криптогенный цирроз составляет 5—10% всех цир­розов печени, а в странах с большей распростра­нённостью алкоголизма, например во Франции или в промышленных районах США, его частота ещё ниже. Диагноз криптогенного цирроза будет ста­виться реже по мере роста специфических диагно­стических тестов. Разработка методов выявления HBsAg и антител к вирусу гепатита С позволила установить, что многие случаи цирроза, ранее счи­тавшегося криптогенным, обусловлены вирусным гепатитом. Выявление антител к митохондриям и к гладкой мускулатуре, а также более тщательный анализ гистологических изменений в печени по­зволяют отнести часть криптогенных циррозов к аутоиммунному хроническому гепатиту и ПБЦ. У некоторых больных криптогенный цирроз печени, возможно, объясняется алкоголизмом, который они отрицают или о котором они забыли за давностью лет. Однако у части больных цирроз приходится признать криптогенным.

Механизмы развития цирроза обсуждаются в главах, посвящённых отдельным заболеваниям. Клинические и морфологические признаки забо­левания могут укладываться в картину хронического гепатита, который переходит в цирроз пече­ни (см. главу 17).

Рис. 19-7. Крупноузловой цирроз. Значительная деформа­ция печени. См. также цветную иллюстрацию на с. 780.

Анатомический диагноз

Цирроз печени диагностируют при выявлении множества узлов в ней в сочетании с фиброзом. Это можно сделать при прямой визуализации, на­пример при лапаротомии или лапароскопии. Од­нако производить лапаротомию специально для ди­агностики цирроза нецелесообразно, поскольку она даже при компенсированной функции печени мо­жет оказаться причиной развития печёночной не­достаточности.

Рис. 19-8. Крупноузловой цирроз. Видны узлы различного размера, состоящие из регенерирующих гепатоцитов; узлы пересекаются тяжами фиброзной ткани различной толщи­ны, в которых видны пролиферирующие жёлчные протоки. Жировая инфильтрация отсутствует. Окраска гематоксили­ном и эозином, х135.

Таблица 19-1. Этиология и соответствующее лечение циррозов печени

'' h иология

Тер.шия

...I

Xo .' iccu ' n (Оиднарньп'!}

1Г ,, .т

Устранение олокады крупных i ^ en . I рйпсгма^гапня гюче^и \^ Пр^нюо-юн

Рис. 19-9. Цирроз печени при лапароскопии. Поверхность печени узловатая, слева виден жёлчный пузырь. См. также цветную иллюстрацию на с. 780.

При лапароскопии на поверхности печени вид­ны узлы, которые можно подвергнуть прицельной биопсии (рис. 19-9).

При сцинтиграфии выявляются снижение погло­щения радиофармацевтического препарата, его не­равномерное распределение и поглощение селезён­кой и костным мозгом. Узлы не визуализируются.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) призна­ками цирроза являются неравномерная плотность ткани печени и участки повышенной эхогенности (см. рис. 5-5). Хвостатая доля оказывается увели­ченной [21]. Тем не менее до появления асцита данные УЗИ не позволяют диагностировать цир­роз. Узлы регенерации могут напоминать участки очагового поражения печени [36]. Для исключе­ния их злокачественной природы необходимо ди­намическое наблюдение или определение уровня a -фетопротеина.

Диагностика цирроза и его осложнений с помо­щью компьютерной томографии (КТ) экономичес­ки оправданна (рис. 19-10). КТ позволяет оценить размеры печени и выявить неровность её поверх­ности, обусловленную узлами. На компьютерных томограммах невозможно отличить узлы регенерации от остальной ткани печени. КТ позволяет выя­вить жировую инфильтрацию, повышение плотно­сти ткани печени, вызванное отложением железа, объёмные образования. После внутривенного вве­дения контрастного вещества визуализируются во­ротная и печёночная вены, а также коллатеральные сосуды и увеличенная селезёнка — достоверные признаки портальной гипертензии. Выявление круп­ных коллатеральных сосудов, которые обычно рас­полагаются вокруг селезёнки или пищевода, слу­жит дополнительной информацией к клиническим признакам хронической портосистемной энцефа­лопатии. Возможно выявление асцита. При нали­чии в жёлчном пузыре или в общем жёлчном про­токе камней на компьютерных томограммах можно увидеть их тени. КТ представляет собой эффектив­ный метод наблюдения за течением цирроза. Под контролем КТ можно выполнить прицельную биоп­сию печени с минимальным риском.

Рис. 19-10. Компьютерная томограмма при циррозе после внутривенного введения контрастного вещества: асцит (А), печень небольших размеров с неровной поверхностью (П), увеличенная хвостатая доля (х), спленомегалия (С), ворот­ная вена (в) проходима.

Диагностика цирроза по данным биопсии может оказаться сложной. Окраска на ретикулин и коллаген позволяет выявить вокруг узлов ободок фиб­розной ткани (табл. 19-2, рис. 19-11).

Диагностическое значение имеют отсутствие портальных трактов, нарушение сосудистого ри­сунка, выявление веточек печёночной артерии, не сопровождаемых ветвями воротной вены, наличие узлов с фиброзными септами, неоднородность раз­меров и внешнего вида гепатоцитов в различных участках, утолщение печёночных балок [57].

Таблица 19-2. Окраска на коллаген ткани печени, полученной при биопсии

Таи коллагена

An . sTO ' viMwcMiy структуры

Метод OKpacsos

1

^^^i^r^^ jo-

Но Ван-Г'Е-по«у

1.1

Ошусоплы С-);Еис1Ичсская -. KcUSb )

На :^,стин

II!

^^^^ J ^^^,^' 0 "" (cиim ' oi! - !iь!

C '.- pcopovs

IV

.J!:if±:^i;l;^^^

ШИК-резкция

Оценка функции печени

Печёночная недостаточность проявляется жел­тухой, асцитом (см. главу 9), энцефалопатией (см. главу 7), низким уровнем альбумина в сыворотке, недостаточностью протромбина, которую не уда­ётся устранить назначением витамина К.

Портальную гипертензию (см. главу 10) диагнос­тируют на основании спленомегалии и варикоз­ного расширения вен пищевода, а также повышен­ного давления в воротной вене, которое можно выявить современными методами исследования.

Динамическое наблюдение за клинической и гис­тологической картиной, а также за биохимически­ми показателями функции печени позволяет оце­нить течение цирроза, которое может быть про­грессирующим, регрессирующим или стабильным.

Примеры формулировки диагноза при циррозе печени

Диагноз у каждого больного следует формули­ровать с указанием этиологии, морфологических изменений и функции печени. Ниже приводятся примеры развёрнутых клинических диагнозов.

1. Крупноузловой прогрессирующий цирроз в исходе гепатита В с печёночно-клеточной недоста­точностью и портальной гипертензией.

2. Мелкоузловой регрессирующий алкогольный цирроз с печёночно-клеточной недостаточностью и минимальными признаками портальной гипертензии.

3. Смешанный мелко- и крупноузловой прогрес­сирующий цирроз вследствие стриктуры жёлчных путей со слабовыраженной печёночно-клеточной недостаточностью и портальной гипертензией.

Рис. 19-11. Биопсия печени при циррозе. Несмотря на не­большой размер образца, видны узлы, окаймлённые рети­кулином. Окраска на ретикулин, х40. См. также цветную иллюстрацию на с. 780.

Клинические проявления цирроза

(табл. 19-3)

Таблица 19-3. Клиническое обследование при цир­розе (см. табл. 10-1)

Профессия, возраст, пол, постоянное место жительства

Жалобы и анамнез

Повышенная утомляемость и уменьшение массы тела

Анорексия и диспепсия, сопровождающаяся метео­ризмом

Боли в животе

Желтуха. Изменение цвета кала и мочи

Отёчность голеней или асцит

Кровотечения: носовое, желудочно-кишечное, из дёсен, а также подкожные кровоизлияния

Снижение либидо

Состояние здоровья в прошлом: желтуха, гепатит, а также приём лекарств, переливания крови

Социальный фактор: злоупотребление алкоголем

Наследственность

Осмотр

Характер питания больного, артериальное давление, лихорадка, печёночный запах изо рта, желтуха, пигмен­тация, пурпура, симптом «барабанных палочек», белый цвет ногтевых пластинок, сосудистые звёздочки, пальмарная эритема, гинекомастия, атрофия яичек, выпадение волос в местах вторичного оволосения тела, увеличение околоушных слюнных желез, контрактура Дюпюитрена

Живот: асцит, расширение вен передней брюшной стенки, размеры печени, селезёнки Периферические отёки

Неврологические признаки: ступор, тремор, измене­ние психического статуса

Инструментальные и лабораторные исследования

Гематологическое: концентрация гемоглобина, количество лейкоцитов и тромбоцитов, протромбино­вое время

Биохимическое: уровень билирубина, альбумина, глобулинов и иммуноглобулинов в сыворотке, актив­ность сывороточных трансаминаз, ЩФ При наличии асцита определяют уровень натрия, калия, бикарбонатов, хлоридов, мочевины и креати­нина в сыворотке, массу тела (ежедневно), контроли­руют суточный диурез и экскрецию натрия

Иммунологические показатели сыворотки: антитела к гладкой мускулатуре, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела, HBsAg, анти-HCV (другие маркёры гепатита см. в главе 16); a -фетопротеин

Эндоскопия КТ или УЗИ печени

Пункционная биопсия печени, если позволяет состояние системы свёртывания крови

При неврологических нарушениях выполняют элект­роэнцефалографию

Помимо клинических проявлений основного заболевания, при циррозе печени наблюдаются два основных синдрома: печёночно-клеточная недоста­точность (см. главы 6, 7 и 9) и портальная гипертен­зия (см. главу 10). Тяжесть этих двух синдромов определяет прогноз и тактику лечения. Клиничес­ки выделяют компенсированный и декомпенси­рованный цирроз. Кроме того, независимо от ос­новных морфологических форм можно выделить некоторые клинико-морфологические варианты цирроза.

Несмотря на определённую зависимость кли­нических проявлений от морфологических изме­нений при циррозе, чёткая связь между ними про­слеживается далеко не всегда. В Европе и США в большинстве случаев цирроз обусловлен злоупот­реблением алкоголем, хроническим гепатитом В и С либо является криптогенным. В развиваю­щихся странах основными причинами цирроза оказываются HBV и HCV . Частота той или иной причины цирроза печени зависит от пола и воз­раста больных.

Терминальная стадия цирроза разной этиологии может протекать одинаково. Определение этиоло­гии цирроза важно как для прогноза, так и для выбора лечения. Например, при алкогольном цир­розе необходимо воздержание от употребления спиртных напитков, при гемосидерозе показаны кровопускания, при аутоиммунном хроническом гепатите назначают преднизолон (см. табл. 19-1). Цирроз печени в разных регионах мира может иметь различную этиологию, несмотря на одина­ковые проявления печёночно-клеточной недоста­точности и портальной гипертензии.

Клинико-морфологические взаимоотношения

1. Характер питания. При циррозе часто умень­шаются запасы жира и мышечная масса, особенно у страдающих алкоголизмом и у больных, относя­щихся к группе С по Чайлду (см. табл. 10-4) [13, 32]. Атрофия мышц обусловлена уменьшением синтеза белка в мышцах, связанным с нарушени­ем белкового обмена в организме в целом [47]. По мере прогрессирования заболевания энергетичес­кие затраты организма в состоянии покоя увели­чиваются. Эта закономерность сохраняется даже после трансплантации печени, если больной пло­хо питается [48].

У больных циррозом печени возможно наруше­ние вкуса и обоняния [9]. Недостаточное внима­ние, уделяемое больными (особенно страдающи­ми алкоголизмом) состоянию полости рта и её ги­гиене, приводит к частому поражению зубов и периодонта, хотя сам по себе цирроз печени не предрасполагает к таким заболеваниям [52].

2. Глазные симптомы. У больных циррозом печени по сравнению с популяцией в целом чаще наблюдаются ретракция век и отставание верхне­го века от глазного яблока [62].

Признаков заболевания щитовидной железы при этом нет. Уровень свободного тироксина в сыво­ротке нормальный.

3. Увеличение околоушных слюнных желез и контрактура Дюпюитрена также могут встречать­ся при алкогольном циррозе.

4. Симптом «барабанных палочек» и гиперт­рофическая остеоартропатия могут осложнять цир­роз, особенно билиарный [17]. Их могут вызывать тромбоцитарные сгустки, которые легко проходят через лёгочные артериовенозные шунты в пери­ферическое русло и закупоривают капилляры, вы­деляя тромбоцитарный фактор роста [16].

5. Судороги мышц при циррозе развиваются достоверно чаще, чем у людей со здоровой пече­нью. Их частота коррелирует с наличием асцита, низким средним артериальным давлением и ак­тивностью ренина плазмы [4]. Судороги мышц часто успешно лечат назначением внутрь сульфата хинина. Увеличения эффективного объёма цирку­лирующей крови можно добиться, еженедельно переливая человеческий альбумин [4].

6. Стеаторея часто встречается даже при отсутствии панкреатита или алкоголизма. Её при­чиной может быть снижение секреции жёлчных кислот печенью.

7. Спленомегалия и расширение венозных кол­латералей на передней брюшной стенке обычно ука­зывают на наличие портальной гипертензии.

8. Грыжи брюшной стенки при асците разви­ваются часто. Их не следует радикально лечить, если они не угрожают жизни или если асцит недо­статочно компенсирован.

9. Желудочно-кишечные симптомы. При эн­доскопическом исследовании выявляют варикоз­ное расширение вен. В исследовании, проведён­ном у 324 больных циррозом печени [61], у 11% были выявлены пептические язвы. У носителей HBsAg язвы развивались ещё чаще. В 70% случаев они протекали бессимптомно. Язвы чаще развива­лись в двенадцатиперстной кишке, чем в желудке, заживали медленнее и рецидивировали чаще, чем у больных, не страдающих циррозом.

Дисбактериоз тонкой кишки при алкогольном циррозе развивается в 30% случаев, чаще при на­личии, чем при отсутствии асцита (37% против 5%) [46].

10. Первичный рак печени — часто встречаю­щееся осложнение всех форм цирроза, за исклю­чением билиарного и кардиогенного. Считается, что метастазы опухолей в печень наблюдаются редко, поскольку при циррозе опухоли внепеченочной локализации развиваются редко |22]. Тем не менее при сравнении частоты метастатических опухолей печени у больных с циррозом печени и без него выяснилось, что наличие цирроза на неё не влияет.

11. Жёлчные камни. При УЗИ, проведённом у больных с хроническими заболеваниями пече­ни, жёлчные камни (обычно пигментные) были вы­явлены у 18,59^ мужчин и 31,2% женщин [59|, что в 4—5 раз чаще, чем в популяции. Наличие камней не влияет на выживаемость. К развитию пиг­ментных камней предрасполагают низкое соотно­шение жёлчных кислот и неконъюгированного билирубина и очень высокий уровень моноконъ­югированного билирубина в жёлчи. При нео­сложнённом течении желчнокаменной болезни следует воздержаться от хирургического лечения, поскольку риск операции очень высок.

12. Хронический рецидивирующий панкреатит и обызвествление поджелудочной железы часто встречаются при алкогольной болезни печени.

13. Поражение сердечно-сосудистой системы. У больных циррозом печени атеросклероз коро­нарных артерий и аорты развивается реже, чем в популяции в целом |55|. При аутопсии больных циррозом печени инфаркт миокарда встречается почти в 4 раза реже, чем у лиц без цирроза [29]. При циррозе печени увеличиваются сердечный выброс, частота сердечных сокращений и снижа­ются общее периферическое сосудистое сопротив­ление и артериальное давление. При пробе с фи­зической нагрузкой максимальные величины час­тоты сердечных сокращений и сердечного выброса не достигают ожидаемых значений, отмечаются признаки дисфункции вегетативной нервной сис­темы |26|. Из-за сниженного тонуса сосудов реак­ция системы кровообращения и почек на увеличе­ние объёма циркулирующей крови недостаточно выражена |28|. Отчасти это обусловлено снижени­ем чувствительности к катехоламинам и усилени­ем синтеза в сосудистой стенке оксида азота [11, 45]. У больных циррозом печени, относящихся к группе С по Чайлду, содержание оксида азота в выдыхаемом воздухе в 2 раза больше, чем у здоро­вых людей |43|.

14. Поражение почек. При всех формах цир­роза печени кровообращение в почках нарушает­ся. В частности, ухудшается кровоснабжение кор­кового слоя, что способствует развитию гепаторе­нального синдрома. Артериальная гипотензия и шок, наблюдающиеся в терминальной стадии цир­роза. вызывают острую почечную недостаточность.

В клубочках происходит утолщение мезангия и в меньшей степени стенок капилляров (цирротичес­кий гломерулосклероз}. В мезангии часто, особенно при алкоголизме, выявляют отложения IgA (рис. 19-12) [49, 51]. Эти изменения обычно протекают ла­тентно, но иногда могут сопровождаться пролифе­ративной реакцией и клиническими проявлениями клубочковой недостаточности. На фоне хроничес­кого гепатита С развиваются криоглобулинемия и мембранопролиферативный гломерулонефрит [33].

15. Инфекционные осложнения. При циррозе печени снижается фагоцитарная активность кле­ток ретикулоэндотелиальной системы, что отчас­ти обусловлено портосистемным шунтированием крови [23]. Вследствие этого часто развиваются бак­териальные инфекции (обычно вызванные кишеч­ной микрофлорой). Эти осложнения ежегодно на­блюдаются у 4,5% больных циррозом печени [24].

В терминальной стадии цирроза часто наблюда­ется септицемия; ее следует исключить во всех слу­чаях лихорадки и ухудшения состояния больных. Септицемию часто не удаётся своевременно диаг­ностировать. Нельзя забывать о возможности спон­танного бактериального перитонита (см. главу 9). Чувствительным показателем инфекции при гос­питализации больных с декомпенсированным цир­розом может служить уровень ИЛ-6 в плазме (бо­лее 200 пг/мл) [38].

Частота туберкулёза у больных циррозом печени уменьшилась, но туберкулёзный перитонит всё ещё встречается и часто остаётся нераспознанным. От­мечено также, что инфекции дыхательных путей у больных циррозом печени стали протекать легче.

16. Метаболизм лекарств. При биопсии печени выявляется снижение метаболизма лекарств из-за уменьшения количества функционирующих гепатоцитов. Метаболическая активность сохранивших­ся гепатоцитов не снижается [44].

Рис. 19-12. IgA-нефропатия. Отложения IgA в клубочках, выявленные в биопсированной ткани ночек больного с ал­когольным циррозом печени: поражение почек проявля­лось снижением клиренса креатинина яо 20 мл/мин и про­теинурией (иммуногистохимическое исследование с помо­щью обработанных флюоресцеином-изотиоцианатом кроличьих антител к IgA человека). См. также цветную ил­люстрацию на с. 781.

Антигены гистосовместимости (HLA)

Антиген HLA - B 8 выявляется у 60% больных с хроническим гепатитом, у которых нет HBsAg. Обычно это женщины моложе 40 лет, у которых кортикостероидная терапия позволяет добиться ре­миссии. При серологическом исследовании обна­руживают неспецифические антитела и высокий уровень у-глобулинов. При HBsAg—положительном хроническом гепатите антиген HLA-B8 выявляет­ся с частотой, свойственной общей популяции. Ещё чаще у больных с HBsAg-отрицательным хрони­ческим гепатитом встречается антиген Dw 3 II клас­са системы HLA.

При алкогольной болезни печени имеются раз­личия частоты выявления антигенов HLA в зави­симости от региона (см. главу 20).

Установлена связь идиопатического гемохрома­тоза с антигенами A3, В7 и В 14 системы HLA (см. главу 21). Наличие генетической связи с антиге­нами А и В HLA позволяет выявить высокий риск заболевания у братьев и сестёр больного.

Данные о связи ПБЦ с антигенами II класса системы HLA противоречивы.

Гиперглобулинемия

Хронические заболевания печени сопровожда­ются повышением уровня глобулинов, особенно

g -глобулинов, в сыворотке. Электрофорез обычно выявляет поликлональный характер гипер- g -глобулинемии, хотя в редких случаях она может быть моноклональной. Повышение уровня g -глобулинов отчасти объясняется повышением уровня ткане­вых аутоантител, например к гладким мышцам. Ос­новная причина заключается в нарушении очище­ния от кишечных антигенов поражённой печенью (рис. 19-13). При циррозе печени в сыворотке по­вышается уровень антител к антигенам, выраба­тываемым в желудочно-кишечном тракте, особен­но к антигенам Escherichia coli [63]. Эти антигены минуют печень, проходя через портосистемные ана­стомозы или через внутрипеченочные шунты, об­разующиеся вокруг узлов в печени. Попадая в боль­шой круг кровообращения, они стимулируют вы­работку антител, особенно в селезёнке. Аналогично может развиваться системная эндотоксемия. Кро­ме того, в большой круг кровообращения могут попадать IgA и их комплексы с антигеном [35]. При хронических заболеваниях печени снижается активность Т-супрессоров, которые подавляют В-лимфоциты, что способствует увеличению вы­работки антител.

Рис. 19-13. Предполагаемый механизм повышения уровня антител и глобулинов в сыворотке при циррозе печени. Белковые антигены из кишечника минуют клетки Купфера (которые относятся к ретикулоэндотелиальной систе­ме), что приводит к повышенной антигенной стимуляции других органов, в частности селезёнки, и усиленному обра­зованию антител.

Компенсированный цирроз

Заболевание может быть выявлено при плано­вом биохимическом исследовании, во время опе­рации, выполняемой по поводу другого заболева­ния (рис. 19-14). Заподозрить цирроз следует при наличии субфебрилитета, сосудистых звёздочек, пальмарной эритемы, беспричинных носовых кро­вотечений или отёчности лодыжек. Важное диаг­ностическое значение имеют увеличение и уплот­нение печени, а также спленомегалия. Ранним проявлением алкогольного цирроза может быть слабовыраженная диспепсия по утрам, сопровож­дающаяся усиленным образованием газов. Для подтверждения диагноза проводят биохимический анализ и УЗИ, при необходимости выполняют биопсию печени.

Рис. 19-14. Проявления компенсированного цирроза печени.

Биохимические показатели у больных с компен­сированным циррозом печени могут быть нормаль­ными. Наиболее часто встречающиеся измене­ния — небольшое повышение активности сыворо­точных трансаминаз или ГГТП.

Для подтверждения диагноза производят пунк­ционную биопсию печени.

Заболевание иногда остаётся компенсированным до самой смерти больных, которая может насту­пить от других причин. В некоторых случаях в те­чение нескольких месяцев или лет развивается печёночно-клеточная недостаточность. У части больных основным проявлением цирроза оказы­ваются портальная гипертензия и кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Порталь­ная гипертензия может развиваться даже на фоне нормальных биохимических показателей функции печени. Течение заболевания в каждом случае очень трудно прогнозировать.

Декомпенсированный цирроз

Причиной обращения к врачу при декомпенса­ции цирроза обычно является асцит или желтуха. Ухудшается общее состояние, появляются слабость, атрофия мышц, уменьшается масса тела. Причина­ми стойкой субфебрильной температуры (37,5—38 °С) могут быть бактериемия, вызванная грамотрица­тельными бактериями, продолжающийся некроз гепатоцитов или гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Может появиться специфический печёноч­ный запах изо рта. Кроме того, цирроз печени — основная причина печёночной энцефалопатии.

Желтуха свидетельствует о превалировании про­цесса разрушения гепатоцитов над процессами ре­генерации печени и поэтому является плохим про­гностическим признаком. Чем сильнее выражена желтуха, тем больше нарушена функция печени.

На коже может появляться пигментация. Иног­да ногтевые фаланги приобретают вид барабанных палочек. Пурпура на кистях, плечах и голенях мо­жет быть обусловлена тромбоцитопенией. При сни­женном уровне протромбина появляются спонтан­ные кровоподтёки и носовые кровотечения. Гемо­динамика изменяется по гиперкинетическому типу, артериальное давление при этом снижено. Часто наблюдаются выпадение волос на теле, сосудис­тые звёздочки, пальмарная эритема, белый цвет ногтевых пластинок, атрофия яичек.

Увеличение живота за счёт метеоризма обычно предшествует развитию асцита. Часто появляется отёчность в области лодыжек.

Печень может увеличиться и имеет ровный плот­ный край или размеры её уменьшаются и она не паль­пируется. Иногда удается пропальпировать селезёнку.

Дифференциальная диагностика асцита, печё­ночной энцефалопатии и желтухи описана в гла­вах 7, 9 и 12.

Лабораторное исследование

Гематологические показатели. Обычно выявля­ется умеренная нормохромная нормоцитарная ане­мия; иногда анемия бывает макроцитарной. При желудочно-кишечных кровотечениях развивается гипохромная анемия. Количество лейкоцитов и тромбоцитов уменьшается (гиперспленизм). Про­тромбиновое время увеличивается и не нор­мализуется при терапии витамином К. Костномоз­говое кроветворение макро- или нормобластное. Увеличение количества плазматических клеток коррелирует со степенью гиперглобулинемии.

Биохимические изменения сыворотки крови. На­ряду с повышенным уровнем билирубина повы­шается уровень g -глобулинов. Уровень альбуминов снижен. Активность ЩФ обычно в 2 раза превы­шает норму, иногда, особенно при алкогольном циррозе, она оказывается очень высокой. Может повышаться активность трансаминаз.

Изменения мочи. Увеличивается содержание уро­билиногена; при желтухе в моче появляется били­рубин. Асцит сопровождается снижением экскре­ции натрия, при тяжёлом течении суточная экск­реция натрия может составлять всего 4 ммоль/л.

Диагностическое значение пункционной биопсии печени (табл. 19-4) [57]

Пункционная биопсия может играть ключевую роль в установлении этиологии цирроза печени и определении его активности. При наличии проти­вопоказаний к биопсии (например, асцит или нару­шение свёртывания крови) её следует выполнить че­рез яремную вену. Для оценки прогрессирования за­болевания желательно проведение биопсии в динамике.

Для получения достаточно крупных образцов печёночной ткани и во избежание повреждения других органов (особенно жёлчного пузыря) при циррозе печени показана прицельная биопсия ост­рой иглой под визуальным контролем во время УЗИ или КТ.

Прогноз

Обычно считается, что цирроз печени необра­тим, но, как показывают наблюдения за больны­ми с гемохроматозом и болезнью Вильсона, при лечении фиброз может подвергаться обратному раз­витию, так что концепция о необратимости цир­роза печени не доказана.

Цирроз не всегда прогрессирует, лечение может остановить его дальнейшее развитие.

Таблица 19-4. Гистологическая картина при ЦП в зависимости от этиологии

Этиология

Морфологическая кар­тина

Жир

Холестаз

Отло­жение железа

Отло­жение меди

Ацидо­филь­ные тельца

ШИК-положи­тельные частицы

Гиалиновые тельца Мэллори

Матово-стекловидные гепатоциты

Гепатит В

Крупно- или мелкоуз­ловой цирроз

+

+

Гепатит С

Крупно- или мелкоуз­ловой цирроз

+

±

+

Алкоголизм

Мелко- или крупноуз­ловой цирроз

+

±

±

±

+

+

Гемохроматоз

Мелкоузловой цирроз

±

+

Болезнь Вильсо­на

Крупноузловой цирроз

±

±

±

+

+

Недостаточность a 1 -антитрипсина

Мелко- или крупноуз­ловой цирроз

±

±

±

±

+

±

Первичный би­лиарный цирроз

Холестаз

+

+

±

Нарушение ве­нозного оттока

Обратимое

Кишечный об­ходной анасто­моз

Мелкоузловой цирроз

+

±

±

Детский индий­ский цирроз

Мелкоузловой цирроз

±

+

+

обычно не выявляется; ± может выявляться; + обычно выявляется.

Разработка методов трансплантации печени по­высила требования к прогнозированию течения цирроза: чтобы вовремя направлять больного на операцию, необходимо знать по возможности точ­ный прогноз.

Прогностическая система критериев Чайлда (группы А, В и С) учитывает наличие желтухи, асцита, энцефалопатии, уровень альбумина в сы­воротке и качество питания (см. табл. 10-4). Она позволяет составить довольно точный краткосроч­ный прогноз. В модифицированной прогности­ческой системе Чайлда—Пью вместо качества пи­тания учитывают уровень протромбина и степень выраженности перечисленных признаковв баллах. Исходя из суммарного количества баллов, боль­ных относят к одной из групп: А, В или С [30], однако данные литературы неоднозначны, так как оценка признаков в баллах носит произвольный характер [41].

Прогностический индекс рассчитывают на ос­нове регрессионной модели пропорционального риска Кокса [12]. На неблагоприятный прогноз указывают увеличение протромбинового времени, значительный асцит, желудочно-кишечные крово­течения, пожилой возраст, ежедневный приём большого количества алкоголя, высокий уровень билирубина и высокая активность ЩФ, низкий уровень альбумина и плохое питание.

В крупном исследовании, проведённом в Юж­ной Италии, частота декомпенсации у больных циррозом печени составила 10% в год. Первым про­явлением декомпенсации обычно был асцит. При декомпенсации цирроза 6-летняя выживаемость больных оказалась равной 21%. Значимыми при­знаками повышенного риска смерти были пожи­лой возраст, принадлежность к мужскому полу, энцефалопатия, кровотечение, варикозное расши­рение вен пищевода, увеличение протромбинового времени, носительство HBsAg и, конечно, ГЦК [14].

После первого эпизода спонтанного бактериаль­ного перитонита выживаемость больных циррозом печени в течение года составляет 30—45% [I]. Изу­чение показателей функции печени обычно не даёт дополнительной прогностической информации по сравнению с системой критериев Чайлда, хотя по­казано, что дыхательная проба с аминопирином имеет значение для больных с алкогольным цир­розом печени, принадлежащих к прогностическим группам А и В по Чайлду [64].

Прогностическое значение отдельных факторов:

1. Этиология цирроза. При алкогольном циррозе полное воздержание от употребления спиртных напитков обеспечивает лучший прогноз, чем при криптогенном циррозе.

2. Если причиной декомпенсации послужило кровотечение, инфекция или употребление алкоголя, прогноз лучше, чем при спонтанной деком­пенсации, потому что действие провоцирующего фактора можно устранить.

3. Эффективность лечения. Если через 1 мес от начала лечения в стационарных условиях улучше­ние не наступает, прогноз неблагоприятный.

4. Желтуха, особенно стойкая, — неблагоприят­ный прогностический признак.

5. Неврологические осложнения. Значение этих ос­ложнений зависит от характера их появления. Так, неврологические расстройства, развившиеся на фоне прогрессирующей печёночно-клеточной недостаточ­ности, указывают на плохой прогноз, в то время как расстройства, развивающиеся медленно и свя­занные с портосистемным шунтированием, легко поддаются коррекции ограничением белков в пище.

6. Асцит ухудшает прогноз, особенно если для его лечения требуются большие дозы диуретиков.

7. Размер печени. Чем больше размер печени, тем лучше прогноз, поскольку при этом сохраняется большее количество функционирующих клеток.

8. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Наряду с оценкой функции гепатоцитов необходимо определять выраженность портальной гипертензии. Если функция гепатоцитов сохране­на, больной сможет удовлетворительно перенести кровотечение; если функция нарушена, возможно развитие печёночной комы с летальным исходом.

9. Биохимические показатели. При уровне альбу­мина в сыворотке ниже 2,5 г% прогноз неблагоп­риятный. Гипонатриемия ниже 120 ммоль/л, если она не связана с приёмом диуретиков, также сви­детельствует о плохом прогнозе. Активность транса­миназ и уровень глобулинов в сыворотке не име­ют прогностического значения.

10. Стойкая гипопротромбинемия, сопровождаю­щаяся спонтанным образованием гематом и кро­воподтёков, является плохим прогностическим признаком.

11. Стойкая артериальная гипотензия (систоличес­кое артериальное давление ниже 100 мм рт.ст.) — плохой прогностический признак.

12. Гистологические изменения печени. Биопсия позволяет оценить выраженность некроза и вос­палительной инфильтрации. При жировой инфиль­трации печени лечение обычно эффективно.

Выводы

Определяющее значение для прогноза имеет сте­пень печёночно-клеточной недостаточности. Небла­гоприятными прогностическими признаками яв­ляются желтуха, спонтанное образование гематом и асцит, резистентный к лечению. Если возможно проведение специфической терапии, прогноз бо­лее благоприятен.

Лечение

При компенсированном циррозе важно динами­ческое наблюдение для своевременного выявления печёночно-клеточной недостаточности. Необходи­мы сбалансированная диета и воздержание от упот­ребления алкоголя.

Если больной не истощён, достаточно приёма 1 г белка на 1 кг массы тела. Метионин или раз­личные гепатопротекторы дополнительно назна­чать не нужно. Отказ от масла и других жиров, яиц, кофе и шоколада не имеет терапевтического значения.

При стабильном течении цирроза дополнитель­но рекомендовать приём аминокислот с разветв­лённой цепью не нужно [65]. При выраженной ди­строфии обычную диету полезно дополнить час­тым внеочередным приёмом малых порций пищи. Полное энтеральное питание в течение 3 нед со­провождается повышением уровня альбумина и улучшением прогностического индекса, определён­ного по системе критериев Чайлда [10].

При развитии печёночно-клеточной недостаточ­ности, сопровождающейся отёками и асцитом, показано ограничение приёма натрия с пищей и назначение диуретиков (см. главу 9); при присое­динении энцефалопатии следует ограничить упот­ребление белков и назначить лактулозу или лактитол (см. главу 7).

При портальной гипертензии может потребоваться специальная терапия (см. главу 10).

Препараты для профилактики фиброза [20, 66]

Одна из задач лечения цирроза печени — бло­кирование синтеза коллагена.

Секреция проколлагена требует полимеризации микротрубочек. Этот процесс могут блокировать препараты, разрывающие комплексы микротру­бочек, например колхицин. Показано, что приём колхицина в дозе 1 мг/сут 5 дней в неделю при­водит к повышению выживаемости [34]. Однако в этом исследовании у больных, леченных колхи­цином, изначально был более высокий уровень альбумина в сыворотке, чем в контрольной груп­пе; кроме того, больные были недостаточно при­вержены к лечению, контроль за многими из них в отдалённые сроки был утрачен. Исследование недостаточно доказательно, чтобы рекомендовать длительное применение колхицина при циррозе. Препарат, однако, относительно безопасен, его единственным побочным эффектом является ди­арея.

Кортикостероиды наряду с противовоспалитель­ным действием ингибируют пропилгидроксилазу. Они подавляют синтез коллагена, но ингибируют также проколлагеназу. Их применяют при ауто­иммунном хроническом гепатите.

Для лечения фиброза печени предложен ряд пре­паратов, например у- интерферон и другие ингиби­торы пропилгидроксилазы, например НОЕ 077 [20]. Клинические исследования их эффективности не проводились.

Ожидается появление препаратов, активирующих внеклеточные протеазы и обеспечивающих разло­жение коллагена. В будущем, возможно, будет раз­работана генная терапия, позволяющая непосред­ственно блокировать синтез белков соединитель­ной ткани.

Лечение алкогольного цирроза описано в главе 20.

Хирургическое лечение

При циррозе печени любые операции сопровож­даются высоким риском осложнений и смерти. Операционная летальность при циррозе, не сопро­вождающемся кровотечениями, составляет 30%, а у 30% выживших больных развиваются осложне­ния. В группах больных А, В и С по Чайлду опера­ционная летальность составляет соответственно 10, 31 и 76%. Особенно неблагоприятен прогноз пос­ле операций на жёлчных путях, по поводу язвен­ной болезни и после резекции толстой кишки. Не­благоприятными прогностическими факторами считают низкий уровень альбумина в сыворотке, сопутствующие инфекции и увеличение протром­бинового времени.

Если больному планируется трансплантация пе­чени, ему не следует производить операции на вер­хних отделах желудочно-кишечного тракта, по­скольку после них трансплантацию выполнить сложнее (см. главу 35).

Описаны успешные сегментарные резекции при мелких ГЦК, образующихся в печени при циррозе [7].

. Почтовая отправка . . Приобрести не дорого в киеве